Claimant v. Health Insurance Fund (Denial of Coverage Based on Unmotivated Expertise)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual who suffered a work-related back injury in 1973 sought coverage for a subsequent condition in 1989, which the primary health insurance fund denied based on a prior, unfavorable medical expertise it had ordered. The appellate court upheld the denial, ruling that the subsequent medical certificates were new evidence inadmissible to counter the expert opinion, and that the expert's conclusion, though perhaps unmotivated, was an obstacle to the claim. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the court could not rule on the medical dispute without a sufficiently motivated expert opinion, and if the initial expertise was deemed unmotivated, the court was obligated, upon the claimant's request, to order a new technical medical evaluation as required by the Social Security Code articles governing professional accidents and related disputes.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL.141-1, L.141-2 et R.142-24-1 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Claimant v. Health Insurance Fund (Denial of Coverage Based on Unmotivated Expertise): The appellate court upheld the denial, ruling that the subsequent medical certificates were new evidence inadmissible to counter the expert opinion, and that the expert's conclusion, though perhaps unmotivated, was an obstacle to the claim. The Court of Cassation quashed this decision, reasoning that the court could not rule on the medical dispute without a sufficiently motivated expert opinion, and if the initial expertise was deemed unmotivated, the court was obligated, upon the claimant's request, to order a new technical medical evaluation as required by the Social Security Code articles governing professional accidents and related disputes.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the Court of Appeal, leading to the cassation of its decision.
Cited in the dispositive to reject the application for costs made by the Caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Mohamed X..., domicilié ... RP, 39000 (Algérie),
en cassation d'un arrêt rendu le 9 juin 1998 par la cour d'appel de Versailles (5e Chambre sociale, Section A), au profit :
1 / de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-d'Oise, dont le siège est ...,
2 / de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, dont le siège est ...,
défenderesses à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 22 novembre 2001, où étaient présents : M. Sargos, président, M. Dupuis, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Duvernier, MM. Duffau, Trédez, conseillers, MM. Petit, Paul-Loubière, Mme Slove, conseillers référendaires, M. Bruntz, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Dupuis, conseiller, les observations de Me Cossa, avocat de M. X..., de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise, les conclusions de M. Bruntz, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.141-1, L.141-2 et R.142-24-1 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les juges du fond, que M. X... a été victime, le 11 mai 1973, d'un accident du travail ayant provoqué un traumatisme dorso-lombaire ; que la caisse primaire d'assurance maladie a pris en charge cet accident au titre de la législation professionnelle ;
que M. X... a demandé, le 18 novembre 1989, à la Caisse de prendre en charge au même titre une rechute sur la base d'un certificat médical de cette date établi pour lombalgie post-traumatique chronique ; qu'après avoir ordonné une expertise médicale technique, réalisée par le docteur Y..., la Caisse a rejeté cette demande ;
Attendu que pour rejeter le recours de M. X... et sa demande subsidiaire de nouvelle expertise technique, l'arrêt attaqué énonce que l'avis de l'expert est inopposable à la Caisse, comme étant dénué de motivation, et que les certificats médicaux postérieurs à l'expertise constituent des éléments nouveaux ne pouvant pas être pris en compte pour rapporter la preuve, incombant à l'assuré, de l'aggravation invoquée ;
Qu'en statuant ainsi, alors, qu'elle ne pouvait se prononcer sur une difficulté d'ordre médical dont dépendait la solution du litige et que, si elle estimait que les conclusions de l'expert technique désigné par la Caisse n'étaient pas motivées, il lui appartenait, conformément à la demande de l'assuré, de recourir à une nouvelle expertise technique, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 9 juin 1998, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Paris ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise et la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-d'Oise ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept janvier deux mille deux.