Insured vs. Sickness Fund: Hospitalization Reimbursement for Distant Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court reviewed a dispute where an insured person sought full coverage for hospitalization in a city distant from their residence, but the sickness fund limited reimbursement to the rate applicable to a closer hospital. The lower court ruled in favor of the insured, reasoning that the hospitalization in the distant city held therapeutic value. However, the High Court quashed this decision, ruling that since the case involved a medical difficulty regarding the patient's condition, the lower court failed to legally establish whether appropriate care could have been received at a closer facility, potentially necessitating a medical expert evaluation as prescribed by law, thus depriving its decision of a legal basis.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, Condamne Mme X... aux dépens; Insured vs. Sickness Fund: Hospitalization Reimbursement for Distant Care: The lower court ruled in favor of the insured, reasoning that the hospitalization in the distant city held therapeutic value. However, the High Court quashed this decision, ruling that since the case involved a medical difficulty regarding the patient's condition, the lower court failed to legally establish whether appropriate care could have been received at a closer facility, potentially necessitating a medical expert evaluation as prescribed by law, thus depriving its decision of a legal basis.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles formed the legal basis cited by the court when it determined the lower court's decision lacked a legal basis regarding medical suitability and location of care.
Cited regarding the procedure to follow (expertise médicale) when determining medical necessity, which the lower court allegedly failed to implement.
This provision was applied in the dispositive order to impose costs on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Côtes d'Armor, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 20 septembre 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc, au profit de Mme Christiane X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
En présence de :
- la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Rennes, dont le siège est ..., "Les 3 Soleils", 35042 Rennes Cedex ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
Vu la communication faite au Procureur général ;
LA COUR, en l'audience publique du 24 janvier 2002, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire rapporteur, M. Dupuis, conseiller, Mme Slove, conseiller référendaire, M. Benmakhlouf, premier avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Côtes d'Armor, les conclusions de M. Benmakhlouf, premier avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Vu les articles L.141-1, R.142-24, et R.162-21 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Saint-Cast-le-Guildo, a été hospitalisée du 15 mars au 12 avril 1999 à Rennes ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation au tarif de responsabilité fixé pour l'hôpital de Léhon (Côtes d'Armor) ; que l'intéressée a formé un recours contre cette décision ;
Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais exposés par Mme X..., la décision attaquée énonce essentiellement que l'hospitalisation à Rennes présentait un intérêt thérapeutique ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le différend faisait apparaître une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le Tribunal, qui n'a pas recherché, au besoin après mise en oeuvre d'une expertise médicale, dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, si Mme X... pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de son domicile, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 20 septembre 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Brieuc ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Quimper ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze mars deux mille deux.