Insured Care Reimbursement Dispute: Failure to Invoke Medical Expertise Process
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual had their healthcare costs limited by the primary health insurance fund to the rate applicable to the facility nearest their residence, despite the individual undergoing surgery at a specialized clinic in another city after local consultations proved ineffective. The Social Security Tribunal overturned this decision, finding that the insured had a prior relationship with the Parisian surgeon and sought treatment there as a last resort. However, the Court of Cassation quashed this ruling, reasoning that because there was a medical dispute over the appropriateness of local care for the individual's condition, the correct procedure required invoking the medical expertise process stipulated by social security law, which the Tribunal failed to do.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article R.142-24 du Code de la sécurité sociale, article R.162-21 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insured Care Reimbursement Dispute: Failure to Invoke Medical Expertise Process: The Social Security Tribunal overturned this decision, finding that the insured had a prior relationship with the Parisian surgeon and sought treatment there as a last resort. However, the Court of Cassation quashed this ruling, reasoning that because there was a medical dispute over the appropriateness of local care for the individual's condition, the correct procedure required invoking the medical expertise process stipulated by social security law, which the Tribunal failed to do.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as a violated text because the Social Security Court of Appeal should have referred the medical issue to the expertise procedure provided by this article.
Cited as a violated text in the context of incorrectly assessing the medical necessity for treatment outside the locality.
Cited as a violated text in the context of incorrectly assessing the medical necessity for treatment outside the locality.
Applied to reject the request of the CPAM for reimbursement of costs under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 19 mai 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, au profit de Mme Y... Massicote, demeurant ..., logement 2, 28100 Dreux,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 29 novembre 2001, où étaient présents : M. Sargos, président, Mme Slove, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, MM. Duffau, Trédez, conseillers, MM. Petit, Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Kehrig, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Slove, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir, les conclusions de M. Kehrig, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu que Mme X... demeurant en Eure-et-Loir, a subi une intervention chirurgicale à la Clinique du sport à Paris ;que la caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de séjour sur la base du tarif applicable à l 'établissement de soins le plus proche de sa résidence ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours formé par Mme X... contre cette décision ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, qu'il appartient aux seuls juges devant lesquels l'affaire a été débattue d'en délibérer ; que le jugement rendu en présence, lors du délibéré, du secrétaire titulaire du tribunal des affaires de sécurité sociale, viole les articles L.142-4, L.142-5, R.142-16 et R.142-17 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 447 et 448 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu qu'il ne résulte pas de la décision attaquée que le secrétaire du tribunal des affaires de sécurité sociale ait assisté au délibéré ; que le moyen ne peut être accueilli ;
Mais sur le second moyen :
Vu les articles L.141-1, R.142-24 et R.162-21 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que, pour accueillir le recours de Mme X..., le Tribunal énonce que l'intéressée avait déjà été suivie et opérée à la Clinique du sport, que les hôpitaux locaux consultés se sont contentés de lui prescrire des anti-inflammatoires et que ce n'est qu'en désespoir de cause qu'elle s'est rendue chez le chirurgien parisien qui l'avait opérée plusieurs années auparavant ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si Mme X... pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans un établissement plus proche de sa résidence, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 mai 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, déboute la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir de sa demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-quatre janvier deux mille deux.