Social Security Fund Coverage Dispute and Mandatory Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation overturned a judgment that required the primary health insurance fund to cover the transportation costs for an insured person who received care at a hospital in a different city than her residence, despite the fund's refusal based on the availability of equivalent care locally. The Court reasoned that because there was a medical dispute regarding whether the insured could receive appropriate specialized care closer to home, the Social Security Tribunal erred by failing to initiate the mandatory medical expertise procedure stipulated by law to resolve this medical necessity before ordering coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Coverage Dispute and Mandatory Medical Expertise: The Court reasoned that because there was a medical dispute regarding whether the insured could receive appropriate specialized care closer to home, the Social Security Tribunal erred by failing to initiate the mandatory medical expertise procedure stipulated by law to resolve this medical necessity before ordering coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment because the lower court failed to implement the required medical expertise procedure for determining appropriate care.
Cited as the procedural rule that was violated by the lower court's failure to implement the required medical expertise procedure.
Applied in the dispositive to reject the request for costs made by the CPAM.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir, dont le siège est anciennement ..., et actuellement ...,
en cassation d'un jugement rendu le 19 mai 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, au profit de Mme Raymonde X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 22 novembre 2001, où étaient présents : M. Sargos, président, Mme Slove, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, MM. Duffau, Tredez, conseillers, MM. Petit, Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Bruntz, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Slove, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir, les conclusions de M. Bruntz, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu, selon le jugement attaqué, que Mme X..., assurée sociale domiciliée à Chartres, s'est rendue, entre le 23 et le 29 septembre 1998, à l'hôpital Saint-Joseph à Paris ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les frais de transports en train et en taxi exposés à cette occasion au motif que les soins auraient pu être dispensés à Chartres ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a accueilli le recours de Mme X... ;
Sur le premier moyen :
Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, qu'il appartient aux seuls juges devant lesquels l'affaire a été débattue d'en délibérer ; que le jugement rendu en présence, lors du délibéré, du secrétaire titulaire du tribunal des affaires de sécurité sociale, viole les articles L.142-4, L.142-5, R.142-16 et R.142-17 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 447 et 448 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu qu'il ne résulte pas de la décision attaquée que le secrétaire du tribunal des affaires de sécurité sociale ait assisté au délibéré ; que le moyen ne peut être accueilli ;
Mais sur le second moyen :
Vu les articles L.141-1, L.322-5, R.142-24, R.322-10-6 et R.322-11 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transports exposés par Mme X..., le Tribunal énonce essentiellement que celle-ci justifie être suivie depuis de nombreuses années par l'hôpital Saint-Joseph, que les diverses pathologies qu'elle présente nécessitent la prise en charge par un service spécialisé et que la Caisse ne démontre en aucune manière l'existence à Chartres d'un service présentant les mêmes qualités de soins, ni le même suivi global ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 mai 2000, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, déboute la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Eure-et-Loir de sa demande ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept janvier deux mille deux.