Physician Billing for Concurrent Medical Acts
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physician billed for multiple medical acts performed on the same day, all coded K and KE, at full rate, leading an insuring body to demand reimbursement based on the rule that the second act should be billed at 50% of its coefficient. The lower court upheld the demand, stating that the specific conditions for applying the percentage reduction rule—such as similarity of technique, independence of acts, or immediate succession—were not necessary, provided the patient remained available to the practitioner. The high court quashed the decision, reasoning that the lower court failed to specifically examine whether the acts were performed at different times, required different patient preparation, or involved an interruption of contact between the practitioner and the patient, thus depriving its ruling of a legal basis under the relevant regulations concerning medical billing codes.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R.162-52 du Code de la sécurité sociale, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Physician Billing for Concurrent Medical Acts: The lower court upheld the demand, stating that the specific conditions for applying the percentage reduction rule—such as similarity of technique, independence of acts, or immediate succession—were not necessary, provided the patient remained available to the practitioner. The high court quashed the decision, reasoning that the lower court failed to specifically examine whether the acts were performed at different times, required different patient preparation, or involved an interruption of contact between the practitioner and the patient, thus depriving its ruling of a legal basis under the relevant regulations concerning medical billing codes.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles state the substantive legal basis for the dispute regarding the billing of medical acts, which was the subject of the cassation.
This provision was cited in the dispositive regarding the rejection of a request based on this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Gérard X..., demeurant ...,
en cassation d'un jugement rendu le 26 octobre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, dont le siège est ... Nîmes Cedex
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 juin 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale et 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que M. X..., médecin, a pratiqué sur plusieurs assurés sociaux, le même jour, des actes cotés en K et KE qu'il a facturés à taux plein ; que la caisse primaire d'assurance maladie, estimant qu'en application de l'article 11 B de la première partie de la nomenclature, le deuxième acte devait être noté à 50 % de son coefficient, a réclamé au praticien la restitution de l'indu correspondant ;
Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., le Tribunal énonce que l'article 11 B n'exige pour son application, ni que les actes multiples présentent une similitude de techniques et de mise en oeuvre, ni qu'ils soient indépendants, ni qu'ils soient effectués avec des appareils identiques ou voisins, ni encore qu'ils se succèdent immédiatement dans le temps dès lors que pour leur réalisation, le patient demeure au lieu d'exercice du praticien, à la disposition de celui-ci ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher concrètement si les actes litigieux avaient été effectués dans des temps différents, sur des patients préparés d'une façon différente, et si leur réalisation avait nécessité une interruption de contact entre le malade et le praticien, le Tribunal a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 octobre 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juillet deux mille un.