Physician Reimbursement Dispute Over Same-Day Procedure Billing
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA physician challenged a primary health insurance fund's demand for reimbursement of billed fees for multiple procedures coded as K and KE performed on the same day, based on the social security regulation requiring the second such act to be billed at 50% of its coefficient. The court of cassation quashed the lower court's decision, which had upheld the reimbursement claim by stating the regulation did not require similarity of technique, independence, or immediate succession of acts, reasoning that the lower court failed to sufficiently examine whether the specific acts were performed at different times, involved different patient preparations, or required interruptions in contact between the practitioner and the patient, thus depriving its decision of a legal basis.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R.162-52 du Code de la sécurité sociale, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Physician Reimbursement Dispute Over Same-Day Procedure Billing: The court of cassation quashed the lower court's decision, which had upheld the reimbursement claim by stating the regulation did not require similarity of technique, independence, or immediate succession of acts, reasoning that the lower court failed to sufficiently examine whether the specific acts were performed at different times, involved different patient preparations, or required interruptions in contact between the practitioner and the patient, thus depriving its decision of a legal basis.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited in the reasoning that led to the cassation for lack of legal basis, as the lower court failed to properly apply the conditions stated therein.
This provision was cited in the dispositive when ruling on the request for costs under this article.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Patrick X..., demeurant ...,
en cassation d'un jugement rendu le 26 octobre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard, dont le siège est ... Nîmes Cedex
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 juin 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Paul-Loubière, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Richard et Mandelkern, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles R.162-52 du Code de la sécurité sociale et 11 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que M. X..., médecin, a pratiqué sur plusieurs assurés sociaux, le même jour, des actes cotés en K et KE qu'il a facturés à taux plein ; que la caisse primaire d'assurance maladie, estimant qu'en application de l'article 11 B de la première partie de la nomenclature, le deuxième acte devait être noté à 50 % de son coefficient, a réclamé au praticien la restitution de l'indu correspondant ;
Attendu que pour rejeter le recours de M. X..., le Tribunal énonce que l'article 11 B n'exige pour son application, ni que les actes multiples présentent une similitude de techniques et de mise en oeuvre, ni qu'ils soient indépendants, ni qu'ils soient effectués avec des appareils identiques ou voisins, ni encore qu'ils se succèdent immédiatement dans le temps dès lors que pour leur réalisation, le patient demeure au lieu d'exercice du praticien, à la disposition de celui-ci ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher concrètement si les actes litigieux avaient été effectués dans des temps différents, sur des patients préparés d'une façon différente, et si leur réalisation avait nécessité une interruption de contact entre le malade et le praticien, le Tribunal a privé sa décision de base légale ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 26 octobre 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nîmes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf juillet deux mille un.