Health Insurance Fund v. Manager: Reimbursement for Undisclosed Work During Sickness Benefits
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual, the manager of a company, who received sickness benefits from November 1992 to October 1994, was sued by the health insurance fund for reimbursement after an inspection revealed he continued professional activity during his work stoppage. The lower court upheld the claim for reimbursement, and on appeal, the individual argued that his brief administrative tasks did not constitute a prohibited professional activity under the Social Security Code, which should take precedence over internal regulations. The High Court dismissed the appeal, reasoning that the internal regulations permitted the fund to impose a penalty for violating provisions, including engaging in work during temporary incapacity, and since the lower court established that the individual was present and active in the company's premises during the relevant period and had admitted managing the company, the penalty imposed under the internal regulations was justified and did not conflict with the statute.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi, Condamne M. X... aux dépens, Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Manager: Reimbursement for Undisclosed Work During Sickness Benefits: The lower court upheld the claim for reimbursement, and on appeal, the individual argued that his brief administrative tasks did not constitute a prohibited professional activity under the Social Security Code, which should take precedence over internal regulations. The High Court dismissed the appeal, reasoning that the internal regulations permitted the fund to impose a penalty for violating provisions, including engaging in work during temporary incapacity, and since the lower court established that the individual was present and active in the company's premises during the relevant period and had admitted managing the company, the penalty imposed under the internal regulations was justified and did not conflict with the statute.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the primary order rejecting the appeal.
An order imposing court costs on the appellant.
Cited in the dispositive order obligating the appellant to pay a specific sum to the opposing party under this procedural rule regarding costs/indemnities.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Patrick X..., demeurant ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 16 septembre 1999 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (14e chambre Sociale), au profit :
1 / de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, dont le siège est ...,
2 / de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Provence-Alpes-Côte d'Azur, dont le siège est ..., défenderesses à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 12 juillet 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Duffau, conseiller rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, M. Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Benmakhlouf, premier avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Duffau, conseiller, les observations de Me Choucroy, avocat de M. X..., de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône, les conclusions de M. Benmakhlouf, premier avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X..., gérant de la société SOREV, a bénéficié d'un arrêt de travail ayant donné lieu au versement d'indemnités journalières du 9 novembre 1992 au 30 octobre 1994 ; qu'à la suite d'un contrôle, I'intéressé, auquel il a été reproché d'avoir poursuivi pendant cette période son activité professionnelle, s'est vu réclamer le remboursement des prestations en espèces versées par la caisse primaire ; que la cour d'appel (Aix-en-Provence, 16 septembre 1999) a rejeté son recours ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, que, se fondant sur l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale aux termes duquel, "en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuité du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire : 1 ) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ; 2 ) de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ; 3 ) de s'abstenir de toute activité non autorisée ; 4 ) d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations", M. X... faisait valoir dans ses écritures d'appel que, s'il est exact qu'il se trouvait dans l'entreprise lors de la visite du contrôleur assermenté les 12 et 13 septembre 1994, il n'y exerçait toutefois aucune activité contre-indiquée par le médecin du travail puisqu'il s'occupait seulement de venir récupérer des documents comptables, de sorte que l'on ne saurait en déduire qu'il exerçait une activité professionnelle contre-indiquée avec son état de santé, ce qui permettrait à la caisse de solliciter le remboursement des prestations qui lui ont été versées pendant deux ans ; que la cour d'appel était tenue de répondre à cette argumentation basée sur les dispositions de l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, qui, étant de nature législative, I'emporte sur les articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie qui sont des textes de nature réglementaire, fut-ce pour la dire non fondée ; qu'en examinant le litige au seul regard des articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie sans répondre à l'argumentation de M.
X... basée sur l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, la cour d'appel a violé, par refus d'application, le texte précité, violant également les articles 455 et 458 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu que les dispositions des articles 37 et 41 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations des assurances sociales, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947, auxquelles l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale ne fait pas obstacle, autorisent les caisses à retenir à titre de pénalité tout ou partie des indemnités journalières dues à l'assuré qui a volontairement enfreint les dispositions dudit règlement ou les prescriptions du médecin traitant, notamment en se livrant à un travail rémunéré ou non au cours de la période d'incapacité temporaire, et qu'ayant relevé que, lors d'un contrôle effectué les 12 et 13 septembre 1994, durant la période d'arrêt de travail, il avait été constaté que M. X... était présent dans les locaux de l'entreprise y exerçant une activité professionnelle et, par ailleurs, que I'intéressé avait reconnu lors de son audition par l'enquêteur de la caisse qu'il avait continué pendant cette période à assurer l'administration de la société dont il était le gérant, la cour d'appel, qui n'avait pas à suivre les parties dans le détail de leur argumentation, a décidé, sans encourir les griefs du moyen, que la caisse, à laquelle le règlement intérieur conférait cette faculté, était fondée à réclamer à titre de pénalité le remboursement des indemnités perçues pendant la période litigieuse ; que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, condamne M. X... à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 20 000 francs ou 3 048,98 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit octobre deux mille un.