Anesthesiologist Reimbursement Dispute Over Pediatric Laser Treatment Billing
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn anesthesiologist appealed a decision that required him to reimburse an overpayment concerning anesthesia services provided during laser treatments for angiomas on children; the anesthesiologist had billed the K 25 code multiple times corresponding to the treated surface area (25 cm$^2$ increments), but the insurer argued that a specific regulatory coefficient should have been applied because the patients were under four years old. The court dismissed the appeal, reasoning that the regulation governing the laser treatment itself only specified the base code ("40") and supplements for the procedure's technical side and did not create an exception to the general rule in the professional acts nomenclature stating that accompanying anesthesia for procedures lacking a specific anesthesia code are billed at K 25, thus validating the repeated application of the K 25 code based on the treated surface area.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Anesthesiologist Reimbursement Dispute Over Pediatric Laser Treatment Billing: The court dismissed the appeal, reasoning that the regulation governing the laser treatment itself only specified the base code ("40") and supplements for the procedure's technical side and did not create an exception to the general rule in the professional acts nomenclature stating that accompanying anesthesia for procedures lacking a specific anesthesia code are billed at K 25, thus validating the repeated application of the K 25 code based on the treated surface area.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the main operative order concluding the appeal.
This provision concerns the imposition of costs following the rejection of the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, domicilié ...,
en cassation d'un jugement rendu le 18 janvier 2000 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse dans l'affaire opposant :
- M. Jean-Marie X..., demeurant ...,
défendeur à la cassation,
à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Vosges, dont le siège est ... ;
LA COUR, en l'audience publique du 31 mai 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, MM. Petit, Paul-Loubière, conseillers référendaires, M. Bruntz, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les conclusions de M. Bruntz, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que deux enfants ont, courant 1995, été traités par laser à colorant pulsé pour des angiomes ; que M. X..., anesthésiste-réanimateur, a appliqué la cotation K 25 autant de fois que la surface de 25 cm avait été traitée ; que la caisse, estimant que ce praticien ne pouvait facturer ces actes que sur la base de la cotation K 25, majorée du coefficient 10, s'agissant d'actes dispensés à des enfants de moins de quatre ans, lui a réclamé le remboursement d'un indu ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Mulhouse,18 janvier 2000) a accueilli le recours de M. X... ;
Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales fait grief au jugement d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen, qu'en considérant que la majoration d'honoraires et le supplément d'honoraires étaient deux notions voisines qui recouvraient les mêmes réalités, le tribunal des affaires de sécurité sociale a privé sa décision de base légale au regard de l'article 22-7 de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu que l'arrêté du 5 mai 1994 ayant autorisé la cotation provisoire des traitements des angiomes plans par laser à colorant prévoit que, chez un patient âgé d'au moins un an et de moins de dix-huit ans, les séances de traitement par laser à colorant pulsé d'un ou plusieurs angiomes plans sont cotées, pour une surface jusqu'à 25 cm , par séance, "40", et au-delà de 25 cm , en supplément, par superficie de 25 cm , "40" ; que ce texte, qui ne précise pas la cotation des actes d'anesthésie-réanimation pratiqués à l'occasion de ces traitements, ne prévoit aucune dérogation aux dispositions de l'article 22-3 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels selon lesquelles les actes d'anesthésie-réanimation qui accompagnent les actes de diagnostic ou de traitement qui, sur la nomenclature, ne comportent pas en regard la cotation propre à l'acte d'anesthésie, sont cotés K 25 ; qu'il en résulte que M. X..., qui a assisté le dermatologue lors du traitement d'un ou plusieurs angiomes d'une superficie supérieure à 25 cm , pouvait appliquer la cotation K 25 autant de fois que la surface de 25 cm avait été traitée ; que par ces motifs, la décision se trouve légalement justifiée ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du douze juillet deux mille un.