Social Security Reimbursement for Lymphatic Drainage: Assimilation vs. Nomenclature

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-et-Marne, dont le siège est ...,

en cassation de deux jugements rendus le 28 mars 1997 et le 28 novembre 1997 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun, au profit de M. Jacques X..., demeurant ...,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 16 novembre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Leblanc, conseiller référendaire, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Attendu qu'il a été prescrit à Mme X... 10, puis 30 séances de drainage lymphatique manuel, pour lesquelles des demandes d'entente préalable ont été adressées à la Caisse primaire d'assurance maladie, mentionnant la cotation 10 AMK 9 et 30 AMK 7+7/2 ; que, pour chacune de ces séances, la Caisse a limité sa participation à la cotation AMK 7, par assimilation à un acte inscrit à la nomenclature ; que la Commission de recours amiable, saisie par M. X..., assuré social, a maintenu cette cotation, par décisions des 7 octobre et 4 novembre 1994 ;

Sur le premier moyen :

Attendu que la Caisse fait grief au jugement du 28 novembre 1997 d'avoir déclaré recevable le recours de M. X... formé contre la décision de la Commission de recours amiable du 7 octobre 1994, alors, selon le moyen, que l'article R. 142-18 du Code de la sécurité sociale dispose que "le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi (...) dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6" ; qu'en l'espèce, la décision rendue le 7 octobre 1994 par la Commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie a été notifiée à M. X... le 14 février 1995 ; qu'il en résulte que tout recours contre cette décision devait impérativement être introduit au plus tard le 14 avril 1995 ; que ce n'est que le 18 avril 1995 que M. X... a déposé au greffe du tribunal des affaires de sécurité sociale une demande visant à voir remettre en cause la décision de la Commission en date du 7 octobre 1994 ; qu'il est patent que cette demande était tardive, la forclusion étant acquise deux jours avant le dépôt de la demande ; qu'en jugeant cependant recevable le recours de M. X... contre la décision devenue définitive de la Commission de recours amiable en date du 7 octobre 1994, le Tribunal a violé le texte précité ;

Mais attendu que par jugement du 28 mars 1997, le Tribunal avait déclaré le recours recevable ; que le moyen est inopérant ;

Mais sur le second moyen, pris en sa seconde branche :

Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu que pour accueillir les recours de M. X..., la décision attaquée énonce que, des pièces produites aux débats, il se dégage, s'agissant d'un traitement bilatéral des membres inférieurs par drainage lymphatique, qu'il doit être fait droit à la demande tendant au remboursement de chaque intervention du kinésithérapeute selon la cotation complexe AMK 7+7/2 qui couvrira l'extension du traitement aux deux membres inférieurs et la durée requise de 45 minutes ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement par assimilation d'actes ne figurant pas à la nomenclature est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de la Caisse, le Tribunal, qui ne pouvait se substituer à l'organisme social en ordonnant une telle prise en charge, a violé les textes susvisés ;

Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du second moyen,

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, la décision rendue le 28 novembre 1997, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette les recours de M. X... ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-et-Marne ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de la décision cassée ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt décembre deux mille.