Insurer Reimbursement for Healthcare Travel Expenses in Nursing Home Care
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurer sought to overturn a ruling that required it to cover the travel expenses of a healthcare provider who treated a patient residing in a nursing home, as the insurer had limited reimbursement to the distance from the patient to the nearest practitioner of the same discipline. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the lower court correctly determined that the travel expenses incurred by the appealing provider were necessary and should be covered because the two local practitioners in the patient's town were unable to provide the necessary care due to workload constraints, making the appellant the closest available professional, thereby justifying the exception to the standard reimbursement calculation based on the proximity of other practitioners.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R. 142-20 du Code de la sécurité sociale, Article 700 du nouveau Code de procédure civile, Article 13 c de la nomenclature générale des actes professionnels; Insurer Reimbursement for Healthcare Travel Expenses in Nursing Home Care: The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the lower court correctly determined that the travel expenses incurred by the appealing provider were necessary and should be covered because the two local practitioners in the patient's town were unable to provide the necessary care due to workload constraints, making the appellant the closest available professional, thereby justifying the exception to the standard reimbursement calculation based on the proximity of other practitioners.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the dispositive to reject the requests for costs made by both parties.
Although challenged in the reasoning of the appeal, the final order implicitly upheld the lower court's application regarding the coverage of travel expenses, which was based on this rule.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), dont le siège est 247, avenue J Cartier, 83090 Toulon Cedex 09,
en cassation d'un jugement rendu le 2 février 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, au profit de Mme Mary-Jeanne Y..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 9 novembre 2000, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. Kehrig, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Ancel et Couturier-Heller, avocat de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale, de la SCP Monod et Colin, avocat de Mme Y..., les conclusions de M. Kehrig, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que Mme X..., infirmière, dont le domicile professionnel se trouve à Chevigny Saint-Sauveur (Côte-d'Or), a dispensé des soins à une assurée domiciliée dans une maison de retraite de Neuilly-lès-Dijon ; que la Caisse nationale militaire de sécurité sociale a limité la prise en charge des frais de déplacement à la distance séparant le domicile de l'assurée de celui du praticien de la même discipline, dont le domicile professionnel, situé à Neuilly-lès-Dijon, était plus proche de la résidence du malade ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Dijon, 2 février 1999) a accueilli le recours de Mme X... ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen :
1 / que devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, les parties, dont la comparution personnelle n'est que facultative, peuvent déposer leurs observations sur papier libre, celles de l'organisme de sécurité sociale étant rédigées en double exemplaire dont l'un est remis ou adressé à l'assuré et l'autre au secrétariat de la juridiction ; qu'en écartant des débats les conclusions de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) au motif que la Caisse n'avait pas comparu et qu'il n'était pas établi que ses conclusions avaient été communiquées à la partie adverse, alors qu'il est constant que Mme Y... a reçu copie des conclusions litigieuses par courrier du 30 novembre 1998, ce qu'elle n'a jamais contesté, le Tribunal a violé les articles R. 142-20 du Code de la sécurité sociale et les articles 4, 16 et 455 du nouveau Code de procédure civile ;
2 / que le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction ; que dans l'hypothèse même où un doute ait pu naître sur le caractère contradictoire des conclusions de la CNMSS, le juge ne pouvait, en l'absence de toute demande de Mme Y... tendant à ce que les conclusions de la Caisse soient écartées des débats, relever d'office un tel moyen et y faire droit sans inviter les parties à présenter préalablement leurs observations ; qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal a violé l'article 16 du nouveau Code de procédure civile ;
3 / qu'aux termes de l'article 13 C de la nomenclature générale des actes professionnels, le remboursement accordé par la Caisse pour le praticien qui visite un assuré ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline dont le domicile est le plus proche de la résidence du malade, la dérogation aux dispositions impératives de la nomenclature ne constituant pour les caisses qu'une simple faculté ; qu'à cet égard, seules les caisses peuvent prendre en charge des indemnités de déplacement par dérogation à la nomenclature, sans que les tribunaux puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux et en ordonner le remboursement ; que dès lors, en estimant que les frais de déplacement de Mme Y... étaient dus par la CNMSS puisque ces frais "n'ont pas été exposés pour des raisons de convenance personnelle ou d'opportunité mais en raison de contraintes matérielles, au regard desquelles le domicile professionnel de Mme Y... se trouve être le plus proche du domicile de l'assurée", le Tribunal, qui substitue sa propre appréciation à celle de la Caisse, a ainsi violé le texte précité ;
4 / qu'en estimant que les frais de déplacement de Mme Y..., domiciliée à Chevigny Saint-Sauveur, étaient dus par la CNMSS, motif pris de ce que les infirmières de Neuilly-lès-Dijon étaient dans l'impossibilité matérielle, en raison d'une surcharge de travail, d'assurer la totalité de la demande de soins émanant de la maison de retraite "la Combe Saint-Victor", ce qui justifiait le recours à des infirmières domiciliées hors de la commune, le Tribunal, qui se prononce par un motif inopérant tiré des "contraintes matérielles" pesant sur les infirmières de Neuilly-lès-Dijon, a privé sa décision de toute base légale au regard de l'article 13 c de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu qu'abstraction faite des motifs surabondants critiqués par les deux premières branches du moyen, le Tribunal a relevé que les deux infirmières libérales de Neuilly-lès-Dijon n'avaient pu assurer les soins litigieux et que l'auxiliaire médicale de Chevigny Saint-Sauveur était la plus proche de la résidence du malade ; qu'il en a exactement déduit que les frais de déplacement exposés par Mme X... devaient être pris en charge ;
Que le moyen n'est fondé en aucune de ses quatre branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse nationale militaire de sécurité sociale aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette les demandes de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale et de Mme Y... ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze décembre deux mille.