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01-21408 Généré par l'IA

Insured Reimbursement Limited to Local Hospital Rates Despite Treating Physician's Recommendation

Numéro de cause 01-21408
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The court addressed an insured person's claim for hospitalization expenses in a distant Parisian hospital, where the primary health insurance fund limited reimbursement to the rate of the regional hospital center closer to her residence, based on a technical medical expert report concluding that the prescribed care could be provided locally. The lower court improperly overruled this expert conclusion, which was binding on the parties as no request for a new expertise was made, by ruling solely on the basis of the insured's treating physician's prescription for the distant hospital. Consequently, the Court of Cassation quashed the lower court's decision, rejected the insured person's appeal, and upheld the initial limited reimbursement.

Regeste Legislator

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article 627 du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insured Reimbursement Limited to Local Hospital Rates Despite Treating Physician's Recommendation: The lower court improperly overruled this expert conclusion, which was binding on the parties as no request for a new expertise was made, by ruling solely on the basis of the insured's treating physician's prescription for the distant hospital. Consequently, the Court of Cassation quashed the lower court's decision, rejected the insured person's appeal, and upheld the initial limited reimbursement.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré taxe hospitalière caisses d'assurance-maladie assurance maladie rapport d'expertise médicale prescription

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article 627 du nouveau Code de procédure civile
Applied to cassate the judgment without referral after the substantive error was identified.
article 700 du nouveau Code de procédure civile
Applied to reject the request for costs made by the CPAM de la Mayenne.
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92-14143
Health Insurance Reimbursement for Specialized Out-of-Area Hospitalization
80-12632
Health Insurance Reimbursement for Non-Local Treatment Based on Personal Preference
95-22061
Insurer Refusal of Medical Transport Reimbursement Based on Availability of Local Care
75-12784
Insured Hospitalization Coverage Limitation Overturned
95-14121
Health Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
article 627 du nouveau Code de procédure civile

Applied to cassate the judgment without referral after the substantive error was identified.

L. 141-1, L. 141-2, L. 162-20 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale

These articles were cited in the reasoning showing the legal framework that the lower court allegedly violated, leading to the cassation.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

Applied to reject the request for costs made by the CPAM de la Mayenne.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :

Vu les articles L. 141-1, L. 141-2, L. 162-20 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que Mme X..., ... dans le département de la Mayenne, a sollicité la prise en charge de ses frais d'hospitalisation à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a, sur les conclusions d'une expertise médicale technique, limité sa participation a la prise en charge des frais de séjour sur la base du tarif de responsabilité du CHRU de Rennes, plus proche de son domicile ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, le tribunal énonce essentiellement que c'est sur la prescription de son médecin rhumatologue, qu'il ne lui appartient pas de remettre en cause, que Mme X... a choisi d'être hospitalisée dans cet établissement ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'expert technique avait conclu que les soins prescrits pouvaient être dispensés au CHU de Rennes, et que cet avis dont la régularité n'était pas contesté s'imposait aux parties qui n'avaient pas formé une demande de nouvelle expertise le Tribunal a violé les textes susvisés ;

ET attendu qu'il y a lieu de faire application de l'article 627 du nouveau Code de procédure civile ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 octobre 2001, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Laval ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de Mme X... ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de la Mayenne ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-cinq mars deux mille trois.