Insurer Refusal Upheld on Non-Emergency Transport Lacking Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person, hospitalized in one region, subsequently transported by ambulance from a temporary location in another region back to her primary residence, sought reimbursement for the transport costs, which the health insurance fund refused, leading to a ruling by the lower court ordering the fund to cover the expenses based on the individual's age and unforeseen transport needs. The High Court quashed this decision, reasoning that because the transport was not an emergency and lacked prior authorization from the fund as required by the relevant social security code articles, the lower court had violated those legal provisions by ordering coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 321-1, R. 322-10, R. 322-10-3, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Condamne Mme X... aux dépens; Insurer Refusal Upheld on Non-Emergency Transport Lacking Prior Authorization: The High Court quashed this decision, reasoning that because the transport was not an emergency and lacked prior authorization from the fund as required by the relevant social security code articles, the lower court had violated those legal provisions by ordering coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as a legal basis, alongside R. 322-10 and R. 322-10-3, that was violated by the lower court's ruling regarding the transport costs.
Cited as a legal basis, alongside L. 321-1 and R. 322-10-3, that was violated by the lower court's ruling regarding the transport costs.
Cited as a legal basis, alongside L. 321-1 and R. 322-10, that was violated by the lower court's ruling regarding the transport costs.
Applied by the Court to decide the case without sending it back to the lower court (cassation sans renvoi).
This order explicitly imposes the costs on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Seine-et-Marne, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 16 octobre 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun, au profit de Mme Paulette X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 16 novembre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne, les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-3 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Gurcy-le-Chatel (Seine-et-Marne), a séjourné provisoirement à Aignan (Gers), à la suite d'une hospitalisation le 15 juin 1996 à Aire-sur-Adour (Landes) ; qu'elle s'est rendue le 22 juillet, en ambulance, d'Aignan à son domicile et a sollicité le remboursement des frais de transport ; que la Caisse d'assurance maladie en a refusé la prise en charge ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transport, le Tribunal énonce essentiellement que l'intéressée, âgée et éloignée de son domicile, a envoyé la demande d'entente préalable tardivement car elle n'a pu prévoir son transport dans des conditions normales ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le déplacement litigieux, effectué hors urgence, n'avait donné lieu à aucun accord préalable de la Caisse, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu de faire application des dispositions de l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les deux premières branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 octobre 1998, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette la demande de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du vingt décembre deux mille.