Surgeon's Combined Billing Code Rejection
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation quashed a social security tribunal's decision that had favored a surgeon who billed an intervention using a combined code (KC 100+60/2) for a partial mastectomy with axillary dissection and repair, while the social security fund only recognized the base code (KC 100). The reviewing court found that the tribunal erred by upholding the surgeon's coding based on an expert opinion that identified the supplementary gesture as an autoplasty by sliding, without addressing the fund's argument that the unlisted gesture required favorable medical control assessment and prior agreement from the social organization for reimbursement by assimilation, thereby failing to provide a legal basis for its decision under the relevant social security and nomenclature regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale, article 455 du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Surgeon's Combined Billing Code Rejection: The reviewing court found that the tribunal erred by upholding the surgeon's coding based on an expert opinion that identified the supplementary gesture as an autoplasty by sliding, without addressing the fund's argument that the unlisted gesture required favorable medical control assessment and prior agreement from the social organization for reimbursement by assimilation, thereby failing to provide a legal basis for its decision under the relevant social security and nomenclature regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles relate to the basis for the ruling regarding the coding and reimbursement of the medical procedure, which led to the cassation.
The failure to respond to the Caisse's arguments was held to violate the requirements of this article, leading to the decision lacking a legal basis.
This article was cited in the dispositive regarding the rejection of the claim for costs by the Caisse.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) du Loir et Cher, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 4 mai 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, au profit de M. Stéphane de X..., demeurant ...,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 14 décembre 2000, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, MM. Petit, Leblanc, conseillers référendaires, M. Kehrig, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Vincent et Ohl, avocat de la Caisse de mutualité sociale agricole du Loir et Cher, de la SCP Bachellier et Potier de la Varde, avocat de M. de X..., les conclusions de M. Kehrig, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux premières branches :
Vu les articles R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, ensemble l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
Attendu que M. de X..., chirurgien, a pratiqué sur une patiente, le 12 février 1998, une intervention consistant en une mammectomie partielle avec curage axillaire et réparation du creux axillaire qu'il a cotée KC 100+60/2 ; que la Caisse de mutualité sociale agricole a limité sa participation à la cotation KC 100 ;
Attendu que pour accueillir le recours du praticien, la décision attaquée, rendue après mise en oeuvre de l'expertise prévue par l'article L. 141-2-1 du Code de la sécurité sociale, retient que le geste supplémentaire effectué par M. de X... constitue, selon l'expert, une autoplastie par glissement ;
Qu'en statuant ainsi, sans répondre aux conclusions de la Caisse qui soutenait que le geste supplémentaire effectué par le praticien ne figurait pas à la nomenclature générale des actes professionnels et que son remboursement par assimilation était subordonné à l'avis favorable du contrôle médical et à l'accord préalable de l'organisme social, le tribunal a méconnu les exigences du dernier des textes susvisés et privé sa décision de base légale au regard des trois premiers ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la troisième branche :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 mai 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours ;
Condamne M. de X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse de mutualité sociale agricole du Loir et Cher ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du huit février deux mille un.