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98-21376 Généré par l'IA

Health Insurance Fund vs. Insured Person (Aesthetic Surgery Coverage)

Numéro de cause 98-21376
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The Social Chamber of the Court of Cassation quashed a decision from a social security tribunal that had ordered a primary health insurance fund to cover a surgical intervention requested by an insured person. The lower court based its ruling on the fund's failure to respond to the prior agreement request within the ten-day legal deadline, deeming the assent tacitly acquired. The Court of Cassation reasoned that because the requested surgery was exclusively aesthetic and thus fell outside the scope of benefits covered by social security insurance, the prior agreement request was immaterial, rendering the fund's delayed response irrelevant and the lower court's decision in violation of the relevant Social Security Code article.

Regeste Legislator

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article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, Condamne Mme X... aux dépens; Health Insurance Fund vs. Insured Person (Aesthetic Surgery Coverage): The lower court based its ruling on the fund's failure to respond to the prior agreement request within the ten-day legal deadline, deeming the assent tacitly acquired. The Court of Cassation reasoned that because the requested surgery was exclusively aesthetic and thus fell outside the scope of benefits covered by social security insurance, the prior agreement request was immaterial, rendering the fund's delayed response irrelevant and the lower court's decision in violation of the relevant Social Security Code article.

Mots-clés

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assurance maladie caisses d'assurance-maladie conventions de sécurité sociale obligation d'indemniser de l'assureur procédure en assurances sociales suspension de la prestation d'assurance

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L.321-1 du Code de la sécurité sociale
Cited as the basis for violating the law because the surgery was exclusively aesthetic and thus not covered by social security.
article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile
Applied to terminate the dispute by applying the appropriate rule of law after quashing the lower court's decision.
Condamne Mme X... aux dépens
Imposed court costs on the opposing party in the dispositive.
Généré par l'IA
12-12974
Social Security Fund Coverage for Unapproved Medical Treatment
14-27177
Social Security Fund Coverage Dispute on Work-Related Conditions
98-13079
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Procedural Error)
18-25145
Health Insurance Fund v. Insured Person (Burden of Proof in Cross-Border Social Security Dispute)
86-18382
Primary Health Insurance Fund v. Insured Person (Ambulance Transport Coverage Dispute)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L.321-1 du Code de la sécurité sociale

Cited as the basis for violating the law because the surgery was exclusively aesthetic and thus not covered by social security.

article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile

Applied to terminate the dispute by applying the appropriate rule of law after quashing the lower court's decision.

Condamne Mme X... aux dépens

Imposed court costs on the opposing party in the dispositive.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 9 juin 1998 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, au profit de Mme Elisabeth X..., demeurant ...,

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 9 novembre 2000, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, MM. Petit, Leblanc, conseillers référendaires, M. Kehrig, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-de-Marne, de Me Thouin-Palat, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Kehrig, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X..., assurée sociale, a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable pour la prise en charge d'une intervention chirurgicale, cotée KC 80 ;que la caisse lui a notifié un refus au motif qu'il s'agissait d'un acte de chirurgie esthétique ;

Attendu que pour dire que la caisse devait prendre en charge l'intervention litigieuse, le Tribunal énonce que la lettre notifiant le refus a été postée 26 jours après la réception de la demande, qu'en application de l'article 7 de la nomenclature, la réponse de la caisse doit être adressée au malade au plus tard le 10ème jour suivant l'envoi de la formule et que, faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis ;

Qu'en statuant ainsi, alors que l'intervention litigieuse à visée exclusivement esthétique n'entrait pas dans le cadre des prestations prises en charge par l'assurance maladie, ce qui rendait inopérante la demande d'entente préalable, le Tribunal a violé le texte susvisé ;

Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile , de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 juin 1998, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;

DIT n'y avoir lieu à renvoi ;

Rejette le recours de Mme X... ;

Condamne Mme X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatorze décembre deux mille.