Health Insurance Fund v. Anesthesiologist Regarding Pre-Anesthesia Visit Billing
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute concerned a health insurance fund seeking reimbursement from an anesthesiologist for pre-anesthesia visits that were allegedly improperly billed, where the lower court ruled in favor of the physician, finding that the mandatory pre-anesthesia consultation and visit mandated by a 1994 decree were distinct and compensable acts outside the standard anesthesia package, which the highest court overturned because the 1994 decree on anesthesia conditions did not override the specific rules in the professional acts nomenclature regarding anesthesia packages; the court reasoned that since a "CS" coded pre-anesthesia consultation occurred days before the procedure and the mandatory pre-anesthesia visit was included in the anesthesia package, no further "CS" billing by the physician was permissible before or during the patient's hospitalization, thus violating the relevant social security and nomenclature regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund v. Anesthesiologist Regarding Pre-Anesthesia Visit Billing: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille un.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis provision was cited by the Court of Cassation in finding that the Court of Appeal violated the rules concerning the inclusion of the pre-anesthesia visit in the anesthesia flat fee.
This provision was cited by the Court of Cassation in finding that the Court of Appeal violated the applicable rules regarding billing.
This procedural rule was applied to end the dispute without referral after the cassation of the lower court's decision.
This provision was used to reject the request for costs made by the CPAM.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lot-et-Garonne, dont le siège est ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 7 septembre 1999 par la cour d'appel d'Agen (chambre sociale), au profit de M. Pierre X..., domicilié Clinique Saint-Hilaire, 47000 Agen,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 30 mars 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Thavaud, Duffau, conseillers, M. Leblanc, conseiller référendaire, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Parmentier et Didier, avocat de la CPAM de Lot-et-Garonne, les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :
Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 22-2 et 22-6 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la Caisse primaire d'assurance maladie a réclamé à M. X..., anesthésiste-réanimateur, le remboursement de visites préanesthésiques qu'elle estimait avoir été facturées à tort ;
Attendu que, pour accueillir le recours du praticien, la cour d'appel énonce essentiellement que sont imposées par les dispositions du Code de la santé publique issues du décret du 5 décembre 1994 une consultation préanesthésique et une visite préanesthésique précédant l'anesthésie elle-même ; que la consultation préanesthésique est un acte médical supplémentaire qui d'ailleurs peut être accompli par un médecin différent de celui qui effectuera la visite préanesthésique et procédera à l'anesthésie ; que la visite préanesthésique qui subsiste n'est pas pour autant englobée par le forfait puisqu'il s'agit d'un acte distinct, obligatoire, dont la nomenclature prévoit qu'il est rémunéré en CS ; qu'il y a donc lieu de considérer que le décret du 5 décembre 1994 a rendu caduc l'article 22-6 de la nomenclature issu de l'arrêté du 29 décembre 1982 ;
que la consultation et la visite préanesthésiques entrent dans la définition de l'article 15 de la nomenclature ; que toutes deux doivent être rémunérées en CS ;
Attendu, cependant, que les dispositions du décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie ne font pas échec aux règles particulières aux actes d'anesthésie-réanimation, énoncées par l'article 22 de la nomenclature générale des actes professionnels, laquelle fixe les cotations des actes que peuvent avoir à effectuer les professionnels de santé et en prévoit les conditions de facturation ; d'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, alors que dans chacun des cas litigieux, une consultation préanesthésique, cotée "CS", avait été effectuée plusieurs jours avant l'intervention, et alors que la visite préanesthésique est incluse dans le forfait d'anesthésie, de sorte qu'aucune autre "CS" ne pouvait être notée par M. X... avant l'hospitalisation du malade ou au cours de celle-ci, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 7 septembre 1999, entre les parties, par la cour d'appel d'Agen ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
Rejette le recours de M. X... ;
Condamne M. X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la CPAM de Lot-et-Garonne ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du trente et un mai deux mille un.