Insurer Reimbursement Limits Upheld Over Urgent Out-of-Region Hospitalization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurer contested a lower court's decision to fully reimburse an insured for hospital costs incurred far from home, arguing that reimbursement should be limited to the regional base rate because appropriate care was available closer to the residence, specifically in Lorient, Nantes, or Rennes. The high court upheld the lower court's ruling, reasoning that the immediate and urgent need for hospitalization following a specialist consultation in the distant city meant the circumstances excluded personal convenience, justifying the full coverage based on the actual location of necessary care.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, Art. R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, Art. 657 du Nouveau Code de procédure civile; Insurer Reimbursement Limits Upheld Over Urgent Out-of-Region Hospitalization: The high court upheld the lower court's ruling, reasoning that the immediate and urgent need for hospitalization following a specialist consultation in the distant city meant the circumstances excluded personal convenience, justifying the full coverage based on the actual location of necessary care.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAAlthough cited in the grounds of appeal, the Court of Cassation found the lower court's decision legally justified based on the facts, implicitly upholding the application of this provision regarding reimbursement limits, which was the core issue.
The Court condemned the appellant to pay the costs of the proceedings ('Condamne la CPAM du Morbihan aux dépens').
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Morbihan, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 13 septembre 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de Mme Marie-Annick X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
EN PRESENCE :
- de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Bretagne, dont le siège est ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 8 mars 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Petit, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de Me de Nervo, avocat de la CPAM du Morbihan, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Attendu que Mme X..., demeurant à Guidel (Morbihan) a conduit sa fille à l'hôpital Saint-Louis à Paris, pour une consultation ; qu'à l'issue de cette consultation, l'enfant a été hospitalisée dans le même hôpital ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de séjour hospitalier ainsi exposés sur une base régionale ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Vannes, 13 septembre 1999) a accueilli le recours de Mme X... ;
Attendu que la Caisse fait grief au jugement attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :
1 / que seule l'impossibilité objective pour les malades de recevoir des soins appropriés à leur état dans l'établissement hospitalier le plus proche de leur résidence peut justifier le remboursement de l'assuré sur la base des frais de séjour et de transport dans un établissement plus éloigné ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a constaté que les soins apportés à l'assurée auraient pu être reçus à Lorient, Nantes ou Rennes, plutôt qu'à l'hôpital Saint-Louis de Paris ; qu'il ne pouvait dès lors écarter la limitation de prise en charge des frais de séjour dans cet hôpital de Paris, sous prétexte que l'assurée n'avait pas été suffisamment informée ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ;
2 / que les indications données à l'Administration dans une circulaire ministérielle ne sauraient mettre en échec la règle de l'établissement hospitalier le plus proche, posée par l'article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ; qu'en prétendant s'appuyer sur une circulaire ministérielle du 21 novembre 1997 qui aurait conditionné l'application de la règle concernant la limitation des frais de séjour et de transport à l'information préalable de l'assurée, sous prétexte que cette circulaire "s'imposait à la CPAM", le tribunal des affaires de sécurité sociale a, de plus fort, violé l'article R. 162-21 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que le jugement relève que l'enfant, qui se trouvait à Paris pour consulter un spécialiste, avait, à la demande de ce praticien, lequel estimait être en présence d'un cas grave et urgent, été hospitalisée immédiatement après la consultation ; que le Tribunal a pu en déduire que ces circonstances excluaient toutes raisons de convenances personnelles et que l'enfant ayant dû être hospitalisée sur place, les frais de séjour devaient être pris en charge sur la base du tarif de l'établissement d'accueil ; que par ces seuls motifs, la décision se trouve légalement justifiée ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la CPAM du Morbihan aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatre mai deux mille un.