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99-15460 Généré par l'IA

Sickness Insurance Fund v. Insured Person (Daily Benefits Dispute)

Numéro de cause 99-15460
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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The primary sickness insurance fund appealed a ruling that reinstated daily sickness benefits to an insured person who was found outside his home at a time prohibited by the internal regulations governing authorized exit hours, even though the attending physician had presumably authorized the outing. The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that by independently assessing the facts and evidence, particularly the attending physician's prescription, the social security tribunal was legally justified in concluding that the insured individual had not deliberately violated the internal regulations or attempted to evade the control inspection.

Regeste Legislator

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REJETTE le pourvoi; Sickness Insurance Fund v. Insured Person (Daily Benefits Dispute): The Court of Cassation upheld the lower court's decision, reasoning that by independently assessing the facts and evidence, particularly the attending physician's prescription, the social security tribunal was legally justified in concluding that the insured individual had not deliberately violated the internal regulations or attempted to evade the control inspection.

Mots-clés

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assurance d'une indemnité journalière litige d'assurances sociales prestations de sécurité sociale caisse d'assurance prescription contentieux de l'assurance-invalidité

Dispositions légales citées

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REJETTE le pourvoi
This is the main order disposing of the appeal, which is rejected.
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12-35347
Social Security Fund v. Insured Person (Sickness Benefits Calculation)
11/00273
Health Insurance Fund v. Claimant: Daily Sickness Benefits and Disability Pension Offset
04-30337
Health Insurance Fund v. Claimant: Sickness Benefits and Total Incapacity to Work
JURITEXT000006966942
Insured Person v. Social Security Fund Regarding Long-Term Sickness Allowances
21-14421
Sickness Insurance Fund v. Pharmacy Reimbursement Dispute

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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REJETTE le pourvoi

This is the main order disposing of the appeal, which is rejected.

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne aux dépens

This provision addresses the allocation of court costs following the final decision.

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne

This provision is cited in the dispositive regarding the rejection of a claim for legal fees under Article 700.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne, dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 24 mars 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulouse, au profit de M. Mohamed X..., demeurant ..., appartement 28, 31400 Toulouse,

défendeur à la cassation ;

En présence :

- du directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Midi-Pyrénées, domicilié ... ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 11 janvier 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Ramoff, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, Mme Barrairon, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Ramoff, conseiller, les observations de Me Foussard, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne, les conclusions de Mme Barrairon, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses trois branches :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a supprimé une partie des indemnités journalières versées à M. X..., en arrêt de travail du 21 au 31 juillet 1997, après qu'un contrôle ait révélé son absence de son domicile le 31 juillet à 15 heures 40, alors que le règlement intérieur des Caisses n'autorise les sorties que de 10 heures à 12 heures et de 16 heures à 18 heures ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale (Toulouse, 24 mars 1999) a accueilli le recours de l'intéressé ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir statué ainsi, alors, selon le moyen :

1 / que l'assuré est assujetti, en ce qui concerne les sorties, aux dispositions du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie, et notamment à son article 104 ; que si le médecin traitant peut prescrire des autorisations de sortie, c'est dans les limites du règlement intérieur qui s'applique à l'assuré ; qu'au reste, l'article 105 prévoit l'application de pénalités, non seulement lorsque l'assuré enfreint les prescriptions du médecin traitant, mais également lorsqu'il enfreint les dispositions du règlement intérieur ; qu'en excluant les pénalités, alors même que les dispositions du règlement intérieur avaient été méconnues, les juges du fond ont violé les articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;

2 / qu'il y a une méconnaissance volontaire des dispositions du règlement intérieur, quant aux horaires de sortie, dès lors que l'assuré a pris l'initiative, sans y être contraint par un événement extérieur, de quitter son domicile dans une tranche horaire au cours de laquelle les sorties sont prohibées ; qu'en s'abstenant de relever l'existence de circonstances qui auraient contraint M. X... à quitter son domicile en dehors des horaires autorisés, les juges du fond ont privé leur décision de base légale au regard des articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;

3 / que si la circonstance que le médecin traitant s'est affranchi des règles résultant du règlement intérieur peut le cas échéant justifier une demande indemnitaire du patient à l'encontre du médecin, dans le cadre d'une action en responsabilité, elle ne peut en aucune façon justifier l'exclusion des pénalités ; qu'à cet égard encore, les juges du fond ont statué en violation des articles 104 et 105 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie ;

Mais attendu qu'appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve qui lui étaient soumis, en particulier la prescription du médecin traitant, le tribunal des affaires de sécurité sociale a pu en déduire, justifiant légalement sa décision, que l'assuré n'avait pas cherché à se soustraire au contrôle de la Caisse ni volontairement enfreint le règlement intérieur ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne aux dépens ;

Vu l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, rejette la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Haute-Garonne ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du premier mars deux mille un.