CPAM v. Insured Worker: Expert Fee Allocation in Work Accident Relapse Case
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured worker sought compensation for a work accident relapse, which was denied by the primary health insurance fund (CPAM) based on a medical finding that the work stoppage was due to an unrelated pathology, a decision upheld by the social security court after a second medical expert examination. The Court of Appeal agreed with the worker only to the extent that the costs of the second expert examination were borne by the CPAM, not the worker. The CPAM appealed, arguing the costs should follow the losing party and that the appellate court failed to properly motivate its decision to place the costs on the CPAM, citing that the worker had ultimately lost the right to appeal the rejection of the relapse claim. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the appellate court correctly found the worker's initial appeal to the social security court was not "manifestly abusive," which is the sole exception allowing the costs of expert fees to be shifted from the CPAM to the insured, thereby upholding the decision regarding the allocation of expert fees.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, article R. 144-6 du Code de la sécurité sociale, article L. 142-8 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 142-8 du Code de la sécurité sociale, Art. 455 du nouveau Code de procédure civile, Art. R. 144-6 du Code de la sécurité sociale; CPAM v. Insured Worker: Expert Fee Allocation in Work Accident Relapse Case: The Court of Appeal agreed with the worker only to the extent that the costs of the second expert examination were borne by the CPAM, not the worker. The CPAM appealed, arguing the costs should follow the losing party and that the appellate court failed to properly motivate its decision to place the costs on the CPAM, citing that the worker had ultimately lost the right to appeal the rejection of the relapse claim. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the appellate court correctly found the worker's initial appeal to the social security court was not "manifestly abusive," which is the sole exception allowing the costs of expert fees to be shifted from the CPAM to the insured, thereby upholding the decision regarding the allocation of expert fees.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited by the court as the primary legal basis for determining responsibility for expert fees in work accident disputes.
Cited in the reasoning section (implicitly rejecting the second branch of the appeal concerning lack of motivation, though the rejection is final based on L. 142-8).
Cited in the reasoning section regarding the allocation of expert fees, which the court implicitly validated by rejecting the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Ain, dont le siège est ...,
en cassation d'un arrêt rendu le 15 décembre 1998 par la cour d'appel de Lyon (chambre sociale), au profit de M. Bernard X..., demeurant ...,
défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 8 mars 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, M. Duffau, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, conseillers, M. Petit, Guilguet-Pauthe, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Duffau, conseiller, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Ain, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique pris en ses deux branches :
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X..., victime d'un accident du travail le 24 octobre 1990, a demandé la prise en charge d'une rechute le 14 octobre 1995 ; qu'après expertise médicale, la caisse primaire d'assurance maladie a rejeté sa demande au motif que l'arrêt de travail était imputable à une pathologie indépendante ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale, après une nouvelle expertise médicale, a confirmé la décision de la Caisse ; que la cour d'appel (Lyon, 15 décembre 1998) a accueilli le recours de M. X... uniquement en ce que le montant des frais de la deuxième expertise avait été laissé à la charge de l'assuré ;
Attendu que la Caisse fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir ainsi statué alors, selon le moyen :
1 / que les honoraires et frais, notamment d'examens complémentaires éventuellement liés à une nouvelle expertise ordonnée par le Tribunal en application de l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, sont mis à la charge de la partie qui succombe, à moins que le juge, par décision motivée, décide d'en mettre la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie ; qu'en mettant à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie les frais de la seconde expertise sollicitée par M. X... qui a pourtant succombé, sans motiver sa décision et en affirmant simplement que le recours n'était pas abusif, critère non visé par le texte, la cour d'appel a violé l'article R. 144-6 du Code de la sécurité sociale ;
2 / qu'en toute hypothèse, en procédant par affirmation et en indiquant simplement pour toute motivation que le recours n'était pas abusif, la cour d'appel a privé sa décision de motifs et violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu que l'arrêt, après avoir rappelé que, selon les dispositions de l'article L. 142-8 du Code de la sécurité sociale, les honoraires dus au médecin expert désigné, dans le cadre du Livre IV relatif aux accidents du travail, sont supportés par les caisses primaires d'assurance maladie sauf dans le cas où la contestation étant reconnue manifestement abusive, la juridiction compétente peut mettre à la charge de la victime ou de ses ayants droit tout ou partie des honoraires et frais correspondant aux examens et expertises prescrits à leur requête, a fait ressortir que le recours exercé par M. X... devant le tribunal des affaires de sécurité sociale pour contester la décision de la Caisse n'était pas manifestement abusif ; d'où il suit que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Ain aux dépens ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatre mai deux mille un.