Assurance Maladie Reimbursement for Unapproved Long-Distance Medical Transport
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Superior Court of Cassation quashed a decision that required an Assurance Maladie fund to cover the full cost of an insured person's transport via light medical vehicle to a distant hospital, where the fund had only based reimbursement on the distance to the regional hospital because the required prior agreement for transport exceeding 150 kilometers had not been obtained. The Court reasoned that, absent a medical certificate proving urgency, the provision requiring prior agreement for long-distance transport was mandatory under the relevant social security codes, rendering the lower court's reasoning—that the obligation primarily concerned the carrier—inapplicable and in violation of the law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL. 321-1, R. 322-10, R. 322-10-3, Mme X... aux dépens; Assurance Maladie Reimbursement for Unapproved Long-Distance Medical Transport: The Court reasoned that, absent a medical certificate proving urgency, the provision requiring prior agreement for long-distance transport was mandatory under the relevant social security codes, rendering the lower court's reasoning—that the obligation primarily concerned the carrier—inapplicable and in violation of the law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with others, was violated by the lower court's decision regarding the coverage of transport costs.
This article, along with others, was violated by the lower court's decision regarding the coverage of transport costs.
This article, along with others, was violated by the lower court's decision regarding the coverage of transport costs.
The defendant, Mme X..., was ordered to pay the costs of the cassation proceedings.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Calais, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 30 mars 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer, au profit de Mme Christine X..., demeurant 28, place Foch, 62500 Saint-Omer,
défenderesse à la cassation ;
EN PRESENCE :
- de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de Lille, dont le siège est ...,
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 18 janvier 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, MM. Petit, Leblanc, conseillers référendaires, M. Duplat, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Calais, les conclusions de M. Duplat, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu les articles L. 321-1, R. 322-10 et R. 322-10-3 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., demeurant à Saint-Omer, s'est rendue, les 9 mars et 27 avril 1997, en véhicule sanitaire léger, à l'hôpital américain de Neuilly afin d'y recevoir des soins ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de transport sur la base de la distance séparant le domicile de l'assurée du Centre hospitalier régional de Lille ;
Attendu que pour dire que la Caisse devait prendre en charge la totalité des frais de transport de Mme X..., à laquelle l'organisme social opposait le non-respect de la procédure d'entente préalable, le Tribunal énonce que ce moyen ne peut prospérer puisque cette obligation s'impose essentiellement au transporteur en vertu de l'article 7 des clauses locales annexées à la convention du 28 octobre 1990 destinée à organiser les rapports entre les transporteurs sanitaires privés et les organismes d'assurance maladie ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'en l'absence d'urgence attestée par le médecin prescripteur, les transports litigieux, effectués en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, ne pouvaient être pris en charge à défaut de respect de la formalité de l'entente préalable, le Tribunal, qui s'est déterminé par des motifs inopérants, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer les deux premières branches :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 mars 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du huit mars deux mille un.