Insured's Travel Expenses Reimbursement and Requirement for Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought reimbursement from the primary health insurance fund for travel expenses incurred to receive specialized medical treatment in a distant city, which the fund refused, arguing appropriate care was available locally. The lower court ruled in favor of the insured based on a letter from the treating physician indicating the required care was unavailable locally. However, the higher court quashed the decision, reasoning that the lower court improperly resolved a medical difficulty by relying solely on a letter, thereby violating social security codes that require a technical medical expertise to be ordered, as stipulated by law, to determine if the necessary care could have been appropriately administered at a closer facility.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Articles L. 141-1 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale, Condamne Mme X... aux dépens; Insured's Travel Expenses Reimbursement and Requirement for Medical Expertise: The lower court ruled in favor of the insured based on a letter from the treating physician indicating the required care was unavailable locally. However, the higher court quashed the decision, reasoning that the lower court improperly resolved a medical difficulty by relying solely on a letter, thereby violating social security codes that require a technical medical expertise to be ordered, as stipulated by law, to determine if the necessary care could have been appropriately administered at a closer facility.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the legal basis for the Cassation, stemming from the Tribunal's failure to order a medical expertise concerning the appropriateness of care.
This article was cited as violated because the Tribunal incorrectly decided a medical difficulty instead of ordering the required technical medical expertise.
This provision mandates that Mme X... be condemned to pay the costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, dont le siège est ... de Provence, 06180 Nice Cedex 2,
en cassation d'un jugement rendu le 23 juin 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice, au profit de Mme Annick X..., demeurant ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 8 mars 2001, où étaient présents : M. Gougé, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, M. Petit, conseiller référendaire rapporteur, MM. Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, M. Dupuis, Mme Duvernier, M. Duffau, conseillers, Mme Guilguet-Pauthe, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. Petit, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM des Alpes-Maritimes, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa seconde branche :
Vu les articles L. 141-1 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que Mme X..., domiciliée à Nice, a sollicité la prise en charge des frais de déplacement en voiture particulière, qu'elle a engagés pour se rendre, le 2 octobre 1997, dans un hôpital de Lyon, où elle a subi un traitement ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a limité sa participation aux frais de transports correspondant au trajet entre son domicile et le centre hospitalier de Nice, au motif qu'elle pouvait recevoir dans cet établissement les soins appropriés ;
Attendu que pour condamner la Caisse à prendre en charge les frais de transport exposés par l'assurée, le Tribunal énonce essentiellement qu'il résulte d'une lettre du chef du service d'hépato-gastroentérologie de l'hôpital de Lyon que les soins ne pouvaient être donnés dans les services hospitaliers de Nice ;
Qu'en statuant ainsi, sans ordonner une expertise médicale technique dans les formes prévues par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, afin de rechercher si l'assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de sa résidence, le Tribunal, qui a tranché une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 23 juin 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nice ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Digne-les-Bains ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quatre mai deux mille un.