Insured Person's Failure to Submit Medical Documentation Voids Sickness Benefits Under Bilateral Agreement

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, dont le siège est ...,

en cassation d'un jugement rendu le 17 juin 1999 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, au profit de M. Abderrazak X..., demeurant ...,

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 25 janvier 2001, où étaient présents : M. Gélineau-Larrivet, président, Mme Duvernier, conseiller rapporteur, MM. Gougé, Ollier, Thavaud, Mme Ramoff, MM. Dupuis, Duffau, conseillers, M. Petit, Mme Guilguet-Pauthe, M. Leblanc, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Duvernier, conseiller, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique pris en ses deux branches :

Vu les articles 8 et 9 de la convention générale franco-tunisienne de sécurité sociale du 17 décembre 1965 et l'article 14 de l'avenant administratif du 4 juillet 1966 relatif aux modalités d'application de la convention, ensemble l'article R.323-12 du Code de la sécurité sociale et l'article 1315 du Code civil ;

Attendu qu'aux termes des articles 8 et 9 de la convention susvisée, un travailleur salarié français ou tunisien, affilié à une institution de sécurité sociale et résidant dans l'un des deux pays, bénéficie des prestations lors d'un séjour temporaire effectué dans son pays d'origine à l'occasion d'un congé payé lorsque son état vient à nécessiter des soins médicaux d'urgence et conserve ce bénéfice pendant une durée qui ne peut excéder trois mois ; que l'article 14 de l'avenant administratif dispose qu'en pareille hypothèse, il doit, dans la limite du nouveau délai, adresser sa requête accompagnée des pièces justificatives à l'institution du lieu de séjour temporaire qui fait procéder par son contrôle médical à l'examen de l'intéressé et transmet sans retard l'ensemble du dossier à l'institution d'affiliation ; que l'article R.323-12 du Code de la sécurité sociale autorise une Caisse primaire d'assurance maladie à refuser le service des indemnités afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible ;

Attendu que, pour accorder à M. X... qui, autorisé à effectuer un séjour de convalescence en Tunisie, son pays d'origine, par la Caisse primaire d'assurance maladie, avait, de son lieu de résidence temporaire, adressé à celle-ci trois prescriptions médicales de prolongation de repos, le bénéfice des indemnités journalières de l'assurance maladie, la décision attaquée retient qu'il n'est pas justifié que les informations sur les démarches administratives à accomplir lui aient été données en caractères bien lisibles et que le fait que M. X... ait adressé immédiatement à la Caisse les prescriptions de repos exclut qu'il ait eu l'intention d'échapper au contrôle ;

Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, que la Caisse avait fait valoir, sans que la preuve contraire qui appartenait au demandeur n'ait été rapportée par celui-ci, que, selon le médecin-conseil, l'état de santé de l'intéressé ne le mettait pas dans l'impossibilité d'accomplir les formalités administratives et, d'autre part, que l'absence de transmission de sa requête à l'institution de son lieu de séjour temporaire avait eu pour effet d'empêcher celle-ci de faire procéder à son examen médical afin de permettre à la Caisse d'exercer son contrôle, le tribunal, qui a inversé la charge de la preuve, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 17 juin 1999, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence ;

Condamne M. X... aux dépens ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par le président en son audience publique du quinze mars deux mille un.