Social Security Fund vs. Insured Person (Medical Equipment Coverage Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security tribunal had ruled in favor of an insured person by ordering the primary health insurance fund to cover the cost of prescribed medical cables and electrodes, reasoning that the general principle of solidarity in social security outweighed the administrative rule that such equipment must be listed in the interministerial tariff for health benefits. The Court of Cassation overturned this decision, holding that the conditions for mandatory coverage of medical apparatus are legally and regulatorily determined by their inclusion in the interministerial tariff, and since the equipment in question was not listed, the tribunal erred by prioritizing broad principles over the specific governing legislation and regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 111-1 du code de la sécurité sociale, Art. L. 314-1 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 321-1 du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund vs. Insured Person (Medical Equipment Coverage Dispute): The Court of Cassation overturned this decision, holding that the conditions for mandatory coverage of medical apparatus are legally and regulatorily determined by their inclusion in the interministerial tariff, and since the equipment in question was not listed, the tribunal erred by prioritizing broad principles over the specific governing legislation and regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article was cited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment, as the lower court's ruling was based on a violation of the existing legislation regarding coverage conditions.
This article was cited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment, as the lower court's ruling was based on a violation of the existing legislation regarding coverage conditions.
This order imposes the costs and expenses of the appeal proceedings on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, ..., en cassation d'un jugement rendu le 16 mars 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, dans l'affaire opposant :
- Mme Laurence X..., demeurant ... (Eure-et-Loir), défenderesse à la cassation, à la Caisse primaire d'assurance maladie d'Eure-et-Loir, ... (Eure-et-Loir) ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 314-1 et L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'arrêté du 30 décembre 1949 instituant un tarif interministériel pour les prestations sanitaires ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge les câbles et électrodes pour stimulateur de marche médicalement prescrits à Mme X..., au motif que cet appareillage ne figure pas au tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce qu'au regard du principe de solidarité, tel que résultant de l'article 1er du Code de la sécurité sociale, qui prévaut sur la règle administrative découlant des articles R. 165-1 et suivants du même Code, et en fonction du principe d'économie qui en résulte, le remboursement doit être accordé ;
Attendu, cependant, que si l'article L. 111-1 du code de la sécurité sociale définit le champ d'application et les objectifs de l'organisation de la sécurité sociale, il n'appartient qu'au législateur et à l'autorité réglementaire de fixer les conditions de prise en charge au titre des prestations obligatoires des risques couverts ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors que la prise en charge des appareils est subordonnée, en application de la législation et de la réglementation en vigueur, à leur inscription au tarif interministériel des prestations sanitaires, le tribunal, qui relevait que tel n'était pas le cas en l'espèce, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 mars 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versaille ;
Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociale du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.