Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Dental Procedure
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Supreme Court of Cassation overturned a lower court's decision that ordered a primary health insurance fund to cover the cost of dental treatment for bruxism, where the specific act was not listed in the professional nomenclature governing reimbursement. The Court reasoned that because the healthcare provider had not obtained the required prior agreement from the insurance fund for the assimilation of the non-listed procedure to a listed one (a "covering prosthesis"), the lower court erred in granting coverage based solely on an assimilation determined by the court, which violated regulatory provisions mandating prior approval for non-nomenclature acts.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.162-52 du Code de la sécurité sociale, Art. R.162-52 du Code de la sécurité sociale; Health Insurance Fund Reimbursement for Non-Listed Dental Procedure: The Court reasoned that because the healthcare provider had not obtained the required prior agreement from the insurance fund for the assimilation of the non-listed procedure to a listed one (a "covering prosthesis"), the lower court erred in granting coverage based solely on an assimilation determined by the court, which violated regulatory provisions mandating prior approval for non-nomenclature acts.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with articles 4 and 7 of the nomenclature, was violated by the lower court when it allowed reimbursement without prior agreement for an act not listed in the nomenclature.
This article, cited alongside Art. R.162-52 and Art. 7, defines the conditions under which acts not listed in the nomenclature can be reimbursed (requiring prior agreement).
This article, cited alongside Art. R.162-52 and Art. 4, defines the conditions under which acts not listed in the nomenclature can be reimbursed (requiring prior agreement).
This is the operative command ordering the annulment of the lower court's decision based on the violation of the cited social security and nomenclature rules.
This provision deals with the allocation of legal costs following the cassation.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine, dont le siège est ... (Hauts-de-Seine), en cassation d'un jugement rendu le 15 décembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, au profit de M. Bernard X..., demeurant ... à Levallois-Perret (Hauts-de-Seine), défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Hauts-de-Seine, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R.162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ;
Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ;
qu'il résulte des deux suivants que si un acte ne figurant pas à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la Caisse ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a demandé l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie pour la prise en charge d'un traitement bucco-dentaire au profit de son fils, atteint de "bruxisme" ;
que la Caisse a refusé de participer à ces frais au motif que l'acte proposé ne figure pas à la nomenclature ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce qu'en cas de bruxisme, il convient d'appliquer la cotation D. 60 E, par assimilation à une "prothèse de recouvrement" ;
Qu'en statuant ainsi, alors que l'assuré ne pouvait, à défaut d'accord préalable, se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature, dont les dispositions ont une portée réglementaire, le Tribunal, qui constatait que la nomenclature ne mentionne pas l'acte litigieux en cause, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 décembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;
Condamne M. X..., envers la CPAM des Hauts-de-Seine, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.