Health Insurance Fund Appeal Regarding Post-Lipectomy Physiotherapy Coverage

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur les pourvois n H 92-21.971 et H 92-21.143 formés par la Caisse primaire d'assurance maladie du Béarn et de la Soule, dont le siège est ... (Pyrénées-Atlantiques), en cassation d'un même jugement rendu le 13 octobre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau, au profit de M. José X..., demeurant ... (Pyrénées-Atlantiques), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de ses pourvois, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 19 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM du Béarn et de la Soule, de Me Thomas-Raquin, avocat de M. X..., les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Vu leur connexité, joint les pourvois n H 92-21.143 et n H 92-21.971 ;

Sur la recevabilité du pourvoi n H 92-21.971 :

Attendu que si une même personne agissant en la même qualité ne peut former qu'un seul pourvoi en cassation régulier contre la même décision, elle peut, conformément à l'article 115 du nouveau Code de procédure civile, procéder à la réitération d'un premier pourvoi irrégulier, si aucune forclusion n'est intervenue ;

Attendu que la Caisse primaire d'assurance maladie a formé, le 30 novembre 1992, au greffe du tribunal des affaires de sécurité sociale, contre un jugement de cette juridiction du 13 octobre 1992, un pourvoi en cassation enregistré sous le numéro H 92-21.143 ;

qu'elle a formé le 28 décembre 1992 contre cette même décision, notifiée le 30 octobre 1992, un pourvoi en cassation au greffe de la Cour de Cassation, enregistré sous le numéro H 92-21.971 ;

Attendu qu'en l'espèce, la déclaration de pourvoi du 30 novembre 1992 ne satisfait pas aux exigences de l'article 974 du nouveau Code de procédure civile ;

qu'en conséquence, la Caisse avait la possibilité de procéder à une nouvelle déclaration régulière dans le délai imparti par l'article 612 du nouveau Code de procédure civile ;

D'où il suit que le pourvoi n H 92-21.971 est recevable ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la Caisse primaire d'assurance maladie a émis un avis défavorable à une demande de remboursement d'actes cotés AMM 4, présentée par M. X... pour le compte de sa femme, au motif que, s'agissant de séances de kinésithérapie afférentes à une intervention chirurgicale principale, subie par Mme X... et cotée KC 80, elles ne pouvaient donner lieu séparément à un accord ;

que, saisi du litige portant sur la prise en charge de l'intervention et des massages, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau a, par jugement du 12 février 1991, confirmé par arrêt de la cour d'appel de Pau du 31 janvier 1992, débouté l'assuré de sa demande de remboursement de l'acte coté KC 80 et a ordonné une expertise technique pour le surplus ;

que, par jugement du 13 octobre 1992, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné la prise en charge par la Caisse des massages litigieux ;

Attendu que la Caisse reproche au Tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, le jugement méconnaît les conclusions claires, précises et formelles de l'expert technique qui, dans le cadre exact de la mission confiée, a spécifié que Mme X... ayant subi deux interventions distinctes :

lipectomie abdominale et exèrèse de varices, les massages prescrits ont été rendus nécessaires non par l'opération des varices, mais par la lipectomie et ses complications, l'état pathologique de Mme X... étant une complication de la lipectomie ;

que le Tribunal ne pouvait, dès lors, déclarer que les massages étaient remboursables puisque liés à l'état pathologique -sans distinction- de Mme X..., sans violer l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale ;

alors, d'autre part, que le jugement méconnaît l'autorité de chose jugée s'attachant au jugement du 12 février 1991 et à l'arrêt confirmatif du 31 janvier 1992, ceux-ci liant la prise en charge des massages litigieux au point de savoir s'ils avaient été rendus nécessaires par la lipectomie, ce qui excluait leur remboursement ainsi qu'il a été jugé par les décisions précitées, ou à l'opération des varices, ce qui permettait leur remboursement ;

que l'expert ayant spécifié que les massages étaient commandés non par l'opération des varices, mais par la lipectomie et ses complications, le jugement ne pouvait par là même imposer leur prise en charge ;

que le Tribunal a ainsi violé les articles 1350 et 1351 du Code divil, et L. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale ;

et alors, enfin, en toute hypothèse, qu'ordonnant le remboursement de massages liés à une lipectomie abdominale, elle-même non remboursable faute d'entente préalable, ainsi qu'il a été définitivement jugé le 31 janvier 1992, le Tribunal viole les articles L. 321-1 et suivants et R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 7 b et c des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Mais attendu, d'abord, que la contestation liée à la prise en charge des massages dispensés à Mme X... n'a pas été tranchée dans le dispositif des décisions des 12 février 1991 et 31 janvier 1992 ;

Attendu, ensuite, qu'il résulte des énonciations de la décision attaquée que, selon l'avis de l'expert technique, les massages prescrits, rendus nécessaires par la lipectomie pratiquée sur Mme X..., résultent d'un état pathologique qui a été une complication de cette lipectomie, et que les massages n'auraient pas été justifiés si l'opération avait eu des suites normales ;

que, sans méconnaître les conclusions de l'expert, le Tribunal en a exactement déduit que les massages n'étaient pas normalement inclus dans l'acte opératoire principal, de sorte qu'étant justifiés par l'état pathologique de Mme X..., ils pouvaient donner lieu à une prise en charge séparée ;

D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

DECLARE recevable le pourvoi n H 92-21.971 ;

REJETTE les pourvois ;

Condamne la CPAM du Béarn et de la Soule, envers le Trésorier payeur général, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.