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93-18042 Généré par l'IA

Insured Reimbursement for Prescribed Medical Acts Versus Ministerial Instruction Prohibition

Numéro de cause 93-18042
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A social security fund refused to cover the cost of biological tests prescribed to an insured individual, citing a ministerial instruction prohibiting reimbursement for tests performed using a specific method, which the fund argued the prescribed tests were analogous to. The social security tribunal ordered the fund to cover the costs, and the fund appealed, asserting the tribunal failed to determine if the specific test method used by the performing laboratory was functionally equivalent to the prohibited method referenced in the ministerial instruction. The high court rejected the appeal, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for regularly prescribed medical acts listed in the nomenclature, as the prescribing physician is solely qualified to assess necessity, leaving the fund's recourse to disciplinary or civil action against the physician, absent any requirement for prior agreement on the tests.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile, L. 321-1 du Code de la sécurité sociale; Insured Reimbursement for Prescribed Medical Acts Versus Ministerial Instruction Prohibition: The social security tribunal ordered the fund to cover the costs, and the fund appealed, asserting the tribunal failed to determine if the specific test method used by the performing laboratory was functionally equivalent to the prohibited method referenced in the ministerial instruction. The high court rejected the appeal, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for regularly prescribed medical acts listed in the nomenclature, as the prescribing physician is solely qualified to assess necessity, leaving the fund's recourse to disciplinary or civil action against the physician, absent any requirement for prior agreement on the tests.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisse de compensation nécessité médicale sanction disciplinaire assurance maladie litige d'assurances sociales

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
article 700 du nouveau Code de procédure civile
The Court granted the request for payment to M. X... under this article as part of the final orders.
L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
This article was cited in the grounds of appeal but the Court's final decision implicitly upheld the judgment based on the general principle that an insured person is entitled to reimbursement if prescribed by their treating physician, which is the core issue related to this Code provision.
Généré par l'IA
90-15781
Insured Reimbursement for Biologic Tests Despite Ministerial Instruction
90-15799
Insured Reimbursement for Biologic Analyses Listed in Official Nomenclature
90-15803
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses and Scope of Ministerial Instruction
90-15798
Insured Reimbursement for Biological Analyses and Validity of Administrative Circular
91-18892
Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Reimbursement for Excluded Biological Analyses)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
article 700 du nouveau Code de procédure civile

The Court granted the request for payment to M. X... under this article as part of the final orders.

L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

This article was cited in the grounds of appeal but the Court's final decision implicitly upheld the judgment based on the general principle that an insured person is entitled to reimbursement if prescribed by their treating physician, which is the core issue related to this Code provision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie du Territoire de Belfort, dont le siège est ..., en cassation d'un jugement rendu le 27 mai 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort, au profit de M. Michel X..., domicilié ..., défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Guiguet, Bachellier et Potier de la Varde, avocat de la CPAM du Territoire de Belfort, de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de M. X..., les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Belfort, 27 mai 1993), que le médecin traitant de M. X... lui a prescrit une série d'analyses biologiques au nombre desquelles figurent des bilans protéïques qui ont été réalisés par le laboratoire Burckel ;

que la caisse primaire a refusé la prise en charge de ces bilans au motif qu'ils étaient dépourvus de valeur scientifique et qu'une lettre ministérielle du 12 janvier 1987 prohibe le remboursement de tels actes ;

que le tribunal a condamné la caisse à prendre en charge les bilans prescrits à M. X... ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que dans l'instruction ministérielle du 12 janvier 1987, diffusée par la circulaire de la CNAM TS du 13 mars 1987, il est indiqué que le refus de remboursement des examens biologiques concerne ceux pratiqués selon la méthode CEIA et toute pratique analogue ayant pu se développer ;

qu'en se bornant à affirmer que rien ne permet de conclure que les analyses prescrites au requérant s'assimilent à celles visées par la circulaire, sans rechercher s'il ne résultait pas notamment des rapports de l'Académie nationale de Médecine, auxquels se référait l'instruction précitée, et qui étaient invoqués par la Caisse dans ses conclusions, que la méthode du profil protéique utilisée par le laboratoire Burckel n'était pas de même nature que celle employée par le CEIA, le Tribunal a privé son jugement de base légale au regard de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé des patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ;

qu'ayant relevé que les analyses litigieuses qui avaient été prescrites par un praticien, étaient inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale, le tribunal, devant lequel il n'avait pas été soutenu que les analyses étaient soumises à entente préalable de la Caisse, a légalement justifié sa décision ;

Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que M. X... demande sur le fondement de ce texte, paiement d'une somme de 5 930 francs ;

Attendu qu'il y a lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM du Territoire de Belfort à payer à M. X... la somme de cinq mille neuf cent trente francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

La condamne également, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize avril mil neuf cent quatre-vingt-quinze.