Social Security Daily Allowance Reimbursement for Short-Stay Private Clinic Care Lacking Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved an appeal by social security funds against a ruling that required them to pay daily allowances for stays under twenty-four hours to a private clinic, based on a pre-existing agreement that did not distinguish between short and long stays. The Court of Cassation quashed the appellate ruling because the relevant legislation stipulated that daily, pharmaceutical, and operating room allowances could only be paid for care provided in private hospitalization facilities or day hospitalization centers explicitly authorized under specific legal articles, even if the facility was using existing capacity for these shorter stays without new development, meaning the lack of required authorization precluded payment of the specific daily and service-related allowances.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Daily Allowance Reimbursement for Short-Stay Private Clinic Care Lacking Authorization: The Court of Cassation quashed the appellate ruling because the relevant legislation stipulated that daily, pharmaceutical, and operating room allowances could only be paid for care provided in private hospitalization facilities or day hospitalization centers explicitly authorized under specific legal articles, even if the facility was using existing capacity for these shorter stays without new development, meaning the lack of required authorization precluded payment of the specific daily and service-related allowances.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese provisions establish the condition of prior authorization for private hospital facilities to be eligible for payment of daily flat rates.
The basis for the cassation of the appellate court's decision.
Order imposing costs and fees of the cassation proceedings on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par :
1 / la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) Béarn et Soule, dont le siège est Palais des Pyrénées, rue Louis Barthou à Pau (Pyrénées-Atlantiques),
2 / La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), dont le siège est ... (14e), en cassation d'un arrêt n 1145/93 rendu le 19 mars 1993 par la cour d'appel de Pau (Chambre sociale), au profit de la Polyclinique d'Aguilera, dont le siège est ... (Pyrénées-Atlantiques), défenderesse à la cassation ;
Les demanderesses invoquent, à l'appui de leur pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) Béarn et Soule et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur la troisième branche du second moyen :
Vu les articles L.162-21, L.162-22, R.162-26, R.162-32 du Code de la sécurité sociale, 32 de la loi modifiée n 70-1318 du 31 décembre 1970, alors en vigueur, ensemble l'article 31-3 de cette loi ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison des cinq premiers de ces textes que le forfait journalier pour les frais de séjour et de soins infirmiers, le forfait pharmaceutique et le forfait pour frais de salle d'opération ou d'accouchement ne peuvent être payés que pour des soins donnés dans des établissements, centres et services privés d'hospitalisation qui ont fait l'objet de l'autorisation prévue par le dernier de ces textes ;
que, selon le troisième paragraphe de celui-ci, la création et l'existence de centres ou de services privés d'hospitalisation de jour sont soumis à autorisation ;
que ces dispositions sont applicables même en l'absence d'un décret définissant cette modalité d'hospitalisation ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'ayant conclu avec la caisse régionale d'assurance maladie une convention sur la base de la convention approuvée par l'arrêté ministériel du 23 juin 1978, prévoyant le versement d'un forfait journalier pour les frais de séjour et de soins incluant les fournitures pharmaceutiques et un forfait pour les frais de salle d'opération et d'accouchement, la Polyclinique d'Aguilera s'est vu refuser le paiement de forfaits journaliers afférents à des hospitalisations de moins de vingt-quatre heures ;
Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge ces forfaits, la cour d'appel retient essentiellement que la convention conclue avec la Caisse ne fait pas de distinction entre les séjours hospitaliers de plusieurs jours et ceux qui sont inférieurs à vingt-quatre heures et que l'établissement n'a fait qu'utiliser ses capacités d'accueil déjà existantes pour des hospitalisations de moins de vingt-quatre heures sans faire d'aménagement nouveau et sans s'équiper spécialement dans ce but ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle relevait que la Polyclinique d'Aguilera n'avait pas obtenu l'autorisation prévue par l'article 31-3 de la loi du 31 décembre 1970, en sorte qu'elle ne pouvait obtenir paiement d'aucun forfait pour les hospitalisations inférieures à vingt-quatre heures, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le premier moyen et sur les autres branches du second moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 19 mars 1993, entre les parties, par la cour d'appel de Pau ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;
Condamne la Polyclinique d'Aguilera, envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) Béarn et Soule et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Pau, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize avril mil neuf cent quatre-vingt-quinze.