Health Insurance Fund Reimbursement for Unlicensed Short-Stay Hospitalization

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Bayonne, dont le siège est 68 à 72, Allées Marines à Bayonne (Pyrénées-Atlantiques), en cassation de l'arrêt n 1144/93 rendu le 19 mars 1993 par la cour d'appel de Pau (chambre sociale), au profit de la Clinique Lafargue, dont le siège est ... (Pyrénées-Atlantiques), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de Me Parmentier, avocat de la CPAM de Bayonne, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur la première branche du moyen unique :

Vu les articles L. 162-21, L. 162-22, R. 162-26, R. 162-32 du Code de la sécurité sociale, 32 de la loi modifiée n 70-1318 du 31 décembre 1970, alors en vigueur, ensemble l'article 31-3 de cette loi ;

Attendu qu'il résulte de la combinaison des cinq premiers de ces textes que le forfait journalier pour les frais de séjour et de soins infirmiers, le forfait pharmaceutique et le forfait pour frais de salle d'opération ou d'accouchement ne peuvent être payés que pour des soins donnés dans des établissements, centres et services privés d'hospitalisation qui ont fait l'objet de l'autorisation prévue par le dernier de ces textes ;

que, selon le troisième paragraphe de celui-ci, la création et l'extension de centres ou de services privés d'hospitalisation de jour sont soumises à autorisation ;

que ces dispositions sont applicables même en l'absence d'un décret définissant cette modalité d'hospitalisation ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, qu'ayant conclu avec la caisse régionale d'assurance maladie une convention sur la base de la convention approuvée par l'arrêté ministériel du 23 juin 1978, prévoyant le versement d'un forfait journalier pour les frais de séjour et de soins incluant les fournitures pharmaceutiques et un forfait pour les frais de salle d'opération et d'accouchement, la Clinique Lafargue s'est vu refuser par la Caisse primaire d'assurance maladie le paiement de forfaits journaliers afférents à des hospitalisations de moins de 24 heures ;

Attendu que, pour condamner la Caisse à prendre en charge ces forfaits, la cour d'appel retient essentiellement que la convention conclue avec la Caisse ne fait pas de distinction entre les séjours hospitaliers de plusieurs jours et ceux qui sont inférieurs à 24 heures, et que l'établissement n'a fait qu'utiliser ses capacités d'accueil déjà existantes pour des hospitalisations de moins de 24 heures, sans faire d'aménagement nouveau et sans s'équiper spécialement dans ce but ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il relevait que la Clinique Lafargue n'avait pas obtenu l'autorisation prévue par l'article 31-3 de la loi du 31 décembre 1970, en sorte qu'elle ne pouvait obtenir paiement d'aucun forfait pour les hospitalisations inférieures à 24 heures, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 19 mars 1993, entre les parties, par la cour d'appel de Pau ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Toulouse ;

Condamne la Clinique Lafargue, envers la CPAM de Bayonne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Pau, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize avril mil neuf cent quatre-vingt-quinze.