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92-17022 Généré par l'IA

Insured Burden of Proving Timely Notice of Claim in Workers' Compensation Appeal

Numéro de cause 92-17022
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured worker, injured in a work accident, sought coverage for a knee replacement surgery performed on November 9, 1988, which the insurer initially refused, leading the worker to appeal. The appellate court sided with the worker, finding that the initial request for coverage sent by the clinic on the date of the surgery, followed by a second request on February 10, 1989, resulted in the insurer's refusal on February 17 being beyond the twenty-day period stipulated by the relevant Social Security Code article for the initial filing. The Supreme Court quashed the appellate decision, reasoning that the appellate court failed to specify how the insurer could have been aware of the initial request before February 10, 1989, thereby depriving its ruling of a legal basis, as the burden of proving the actual receipt of the initial request rests with the insured.

Regeste Legislator

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article R.441-10 du Code de la sécurité sociale; Insured Burden of Proving Timely Notice of Claim in Workers' Compensation Appeal: The appellate court sided with the worker, finding that the initial request for coverage sent by the clinic on the date of the surgery, followed by a second request on February 10, 1989, resulted in the insurer's refusal on February 17 being beyond the twenty-day period stipulated by the relevant Social Security Code article for the initial filing. The Supreme Court quashed the appellate decision, reasoning that the appellate court failed to specify how the insurer could have been aware of the initial request before February 10, 1989, thereby depriving its ruling of a legal basis, as the burden of proving the actual receipt of the initial request rests with the insured.

Mots-clés

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prestations d'assurance-accidents production de créance assureur délai de résiliation sécurité sociale contentieux de l'assurance-invalidité

Dispositions légales citées

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article R.441-10 du Code de la sécurité sociale
The Court of Cassation quashed the lower court's decision because it failed to properly apply this article regarding the required delay for the social security fund to respond to a claim.
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JURITEXT000006973443
Claimant Proves Timely Notification of Work Accident Despite Initial Confusion
19/049901
Insured Recovers Occupational Injury Coverage Due to Insurer's Untimely Response
96-17528
Insurance Fund Appeal Regarding Work Accident Causation Presumption
13/00682
Employer Challenge to Work Accident Declaration Coverage Validity and Notice Period Sufficiency
06/01063
Insurer Notification of Claim Acceptance and Employer Appeal Deadline

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article R.441-10 du Code de la sécurité sociale

The Court of Cassation quashed the lower court's decision because it failed to properly apply this article regarding the required delay for the social security fund to respond to a claim.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 15 juin 1992, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux

This is the primary order resulting from the successful appeal, based on the violation of the cited substantive law.

renvoie, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen

This is the procedural instruction for the referral back to another court after the quashing.

Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision dictates the allocation of legal costs following the cassation.

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Bordeaux, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé

This is the procedural order for the transcription and publication of the decision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, dont le siège est Cité du Grand Parc, Place de l'Europe à Bordeaux (Gironde), en cassation d'un arrêt rendu le 15 juin 1992 par la cour d'appel de Bordeaux (chambre sociale), au profit de M. X... Michel, demeurant ... (Gironde), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :

LA COUR, en l'audience publique du 31 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Gougé, conseiller rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Favard, Ollier, Thavaud, conseillers, Mme Kermina, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Gougé, les observations de Me Parmentier, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, de la SCP Mattéï-Dawance, avocat de M. X..., les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique pris en sa seconde branche :

Vu l'article R.441-10 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X..., victime d'un accident du travail le 2 septembre 1988, a subi, le 9 novembre 1988, une intervention chirurgicale, ayant consisté dans la réalisation d'une prothèse totale d'un genou, dont il a demandé la prise en charge au titre de la législation sur les accidents du travail ;

que la caisse lui a notifié le refus d'une telle prise en charge ;

Attendu que, pour accueillir la demande de l'assuré, l'arrêt attaqué énonce que la clinique, au sein de laquelle a été réalisée l'intervention chirurgicale, a adressé à la caisse, dès le 9 novembre 1988, une première demande de prise en charge au titre de la législation professionnelle pour l'intervention subie par M. X..., puis, en l'absence de réponse de la caisse, une nouvelle demande de prise en charge, en date du 10 février 1989 à laquelle la caisse a opposé un refus, le 17 février, soit, par rapport à la demande initiale, au-delà du délai de 20 jours prévu à l'article R.441-10 du Code de la sécurité sociale ;

Qu'en statuant ainsi, sans préciser, comme les conclusions de la caisse l'invitaient à le faire, les conditions dans lesquelles celle-ci aurait pu avoir connaissance avant le 10 février 1989, d'une demande de prise en charge concernant le type d'intervention chirurgicale réalisée le 9 novembre 1988, alors qu'il appartient à l'assuré de rapporter la preuve de la réception effective d'une telle demande, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard du texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la première branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 15 juin 1992, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Agen ;

Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Bordeaux, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt quatre mai mil neuf cent quatre-vingt-quinze.