Health Insurance Fund v. Reimbursement for Compounded Medications for Minors

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hauts-de-Seine, dont le siège est ... (Hauts-de-Seine), en cassation d'un jugement rendu le 9 février 1993 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, au profit de M. Claude X..., demeurant ..., à Antony (Hauts-de-Seine), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 23 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, Gougé, Ollier, Thavaud, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Lyon-Caen, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Hauts-de-Seine, de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de M. X..., les conclusions de M. Lyon-Caen, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations de la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociales de Nanterre, 9 février 1993), que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de rembourser à M. X..., assuré social, le coût de préparations magistrales prescrites, courant 1991, à ses deux enfants, nées en 1983 et en 1985 ;

que, sur recours de l'intéressé, la caisse a été condamnée à prendre en charge l'intégralité des préparations litigieuses ;

Attendu que la Caisse reproche au tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, les préparations magistrales ne sont pas remboursables lorsqu'elles ne comportent pas les substances mentionnées à l'arrêté du 12 décembre 1989 ;

que de telles préparations magistrales peuvent cependant être remboursées si elles sont destinées aux enfants de moins de 12 ans et s'il existe une spécialité pharmaceutique adulte remboursable qui ne peut leur être adaptée ;

qu'en l'espèce, le Tribunal a constaté que la préparation litigieuse ne comportait pas les substances mentionnées à l'arrêté du 12 décembre 1989 et qu'il n'existait pas de spécialité pharmaceutique adulte remboursable qu'il n'aurait pas de possibilité d'adapter à l'enfant ;

qu'en ordonnant, néanmoins, la prise en charge de la préparation litigieuse, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'arrêté du 12 décembre 1989 ;

Mais attendu que, selon l'arrêté du 12 décembre 1989, fixant la liste des substances, compositions et formes pharmaceutiques mentionnée à l'article R. 163-1 a) du Code de la sécurité sociale, sont remboursables les substances ou compositions utilisées dans les préparations magistrales prescrites aux enfants de moins de 12 ans dans le cas où il n'existe pas de spécialités pharmaceutiques adaptées ;

qu'ayant exactement énoncé que ce serait ajouter au texte que de subordonner la prise en charge à la condition de l'absence de spécialité pharmaceutique adulte adaptée à l'enfant, le Tribunal, qui a constaté qu'à défaut de spécialité pharmaceutique, quelle qu'elle soit, adaptée aux enfants de l'assuré, âgées de moins de 12 ans, la prise en charge des préparations prescrites pouvait être en l'espèce accordée, a ainsi légalement justifié sa décision ;

que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM des Hauts-de-Seine, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix huit mai mil neuf cent quatre-vingt-quinze.