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92-16352 Généré par l'IA

Insurer Not Liable for Late Sickness Benefit Notice Without Proven Force Majeure

Numéro de cause 92-16352
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The court overturned a ruling that awarded sickness benefits to an individual whose extended work stoppage notice was submitted late by the insurer, as the lower court failed to sufficiently establish force majeure based on the hospitalization, despite acknowledging the claimant's potential belief that hospital administrative staff had handled the notification. The Court of Cassation found that the lower court's reasoning lacked the necessary legal basis by not precisely detailing how the hospitalization (which ended before the delay period in question) prevented the claimant from sending the notice and by improperly excusing the delay based on the claimant's good faith belief that the hospital had acted, contrary to the strict requirement for document submission that enables insurer control.

Regeste Legislator

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Insurer Not Liable for Late Sickness Benefit Notice Without Proven Force Majeure: The Court of Cassation found that the lower court's reasoning lacked the necessary legal basis by not precisely detailing how the hospitalization (which ended before the delay period in question) prevented the claimant from sending the notice and by improperly excusing the delay based on the claimant's good faith belief that the hospital had acted, contrary to the strict requirement for document submission that enables insurer control.

Mots-clés

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assureur délai de résiliation production tardive de pièces assurance d'une indemnité journalière suspension de la prestation d'assurance force majeure
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99-17646
Sickness Insurance Fund v. Insured Person (Late Notification of Sick Leave)
15-50073
Insurance Fund vs. Claimant: Timeliness of Sickness Benefit Notification
14-29056
Insurer Refusal to Pay Sickness Benefits Based on Late Work Stoppage Notice
92-18062
Insured's Burden of Proof for Sickness Benefit Notification
92-40109
Employer Not Liable for Notice Indemnity During Prolonged Illness Leave

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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articles L. 321-2 et R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 22 ter du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947

These articles were cited in the reasoning regarding the first branch of the appeal concerning the lack of proof of force majeure for late notification, which led to the cassation.

articles L. 321-1 et R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 22 ter du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947

These articles were cited in the reasoning regarding the second branch of the appeal concerning the failure to sanction the insured party for delayed transmission when control documentation was missing.

Condamne Mme X..., envers la CPAM des Bouches-du-Rhône, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision deals with the condemnation to costs and fees following the cassation.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Bouches-du-Rhône, dont le siège est ... (Bouches-du-Rhône), et ayant son service du contentieux ... (Bouches-du-Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 24 octobre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, au profit de Mme Béatrice X..., demeurant ..., lot Le Couleton, Le Rove (Bouches-du-Rhône), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 9 mars 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, Thavaud, conseillers, MM. Choppin Haudry de Janvry, Petit, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Bouches-du-Rhône, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X..., hospitalisée à compter du 17 décembre 1985, a bénéficié d'une prescription médicale de prolongation d'arrêt de travail de vingt jours à compter du 25 décembre 1985 ;

que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de lui verser les indemnités journalières pour la période du 25 décembre 1985 au 12 janvier 1986, au motif que l'avis de prolongation de l'arrêt de travail lui est parvenu hors délai ;

Sur le moyen unique pris en sa première branche :

Vu les articles L. 321-2 et R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 22 ter du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'intéressée, la décision attaquée se borne à énoncer que l'assuré ne peut être tenu de son obligation d'avertir la caisse que dans la mesure où il se trouve en état physique ou mental de le faire, que dans le cas d'une hospitalisation, il est bien évident que l'on se trouve en présence d'un cas de force majeure et qu'il est constant que Mme X... était elle-même dans l'impossibilité matérielle, du fait de son hospitalisation, d'adresser à la caisse l'avis de prolongation dans le délai qui lui incombait ;

Qu'en statuant ainsi, sans préciser en quoi l'hospitalisation de Mme X..., dont il relevait par ailleurs qu'elle avait eu lieu du 17 au 24 décembre 1985, empêchait l'intéressée de prendre toute mesure utile pour faire parvenir à la caisse primaire locale l'avis de prolongation d'arrêt de travail, le tribunal, qui n'a pas caractérisé la force majeure, a privé sa décision de base légale au regard des textes susvisés ;

Sur le moyen unique pris en sa seconde branche :

Vu les articles L. 321-1 et R. 321-2 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 22 ter du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ;

Attendu qu'à l'appui de sa décision, le tribunal a également retenu qu'il ne saurait être reproché à Mme X... un retard dans la transmission de l'avis de prolongation, dès lors qu'elle pouvait penser de bonne foi que le nécessaire avait été accompli auprès de la caisse par les services administratifs de l'hôpital ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'il résulte des constatations mêmes des juges du fond qu'il n'avait pas été satisfait à la production du document permettant à la caisse d'effectuer son contrôle, de sorte que de ce fait la sanction était encourue, la caisse ayant seule la faculté d'en apprécier l'opportunité et l'importance, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 24 octobre 1989, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Toulon ;

Condamne Mme X..., envers la CPAM des Bouches-du-Rhône, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du cinq mai mil neuf cent quatre-vingt-quinze.