Social Security Reimbursement Claim Against Insured for Unjustified Pharmaceutical Costs

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Lille, dont le siège est ... (Nord), en cassation d'une ordonnance de référé rendue le 2 avril 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit de M. Denis X..., demeurant ... (Nord), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 24 novembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Lille, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon les énonciations de la décision attaquée (ordonnance de référé du président du tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, 2 avril 1992), qu'entre janvier 1989 et avril 1990, il a été délivré, sur prescription médicale, à M. X..., assuré social, des produits pharmaceutiques dont l'intéressé a été dispensé d'avancer le prix, en application d'une convention relative à la dispense de l'avance des frais conclue entre organismes sociaux et pharmaciens ; que la Caisse, n'ayant pas reçu les vignettes justificatives, a réclamé à M. X... le paiement d'une provision représentant le coût des produits litigieux ;

qu'elle a été déboutée de sa demande ;

Attendu que la Caisse reproche au président du Tribunal d'avoir ainsi statué, alors que, selon le moyen, d'une part, aux termes de l'article R.142-1 du Code de la sécurité sociale, les réclamations relevant du contentieux général de la sécurité sociale prises par les organismes de sécurité sociale doivent être soumises à la commission de recours amiable dans le délai de deux mois à compter de leur notification ; qu'il en résulte notamment que les décisions d'indus prises par la Caisse à l'encontre de M. X..., décisions qui n'ont pas été contestées dans les délais utiles, ne pouvaient être remises en cause ; qu'en rediscutant cependant la créance de la Caisse envers M.

X..., créance résultant pourtant d'une décision devenue définitive, le président du Tribunal a violé par refus d'application le texte précité ; que, d'autre part, les volets 2 des factures subrogatoires concernées avaient été produits à l'appui de la requête de la Caisse ; qu'en déboutant celle-ci de sa demande au seul motif qu'en l'absence de production de ces documents, elle ne rapporte pas la preuve de sa créance, le président du Tribunal a dénaturé les éléments de la cause en violation de l'article 1134 du Code civil ; alors, en outre qu'en tout état de cause, le président du Tribunal, qui a expressément constaté que la Caisse avait versé à l'appui de sa requête en paiement six mises en demeure adressées à son assuré relatives à des indus au titre des produits pharmaceutiques, ne pouvait, en l'absence de toute contestation de la part de celui-ci, reprocher à la caisse de n'avoir pas elle-même apporté la preuve de sa créance ; qu'il a ainsi inversé la charge de la preuve en violation de l'article 1315 du Code civil ; alors, au surplus, qu'en application de l'article 1er de la convention du 7 mai 1976 relative à la dispense des frais en matière de prestations pharmaceutiques, applicable en l'espèce, les frais correspondant à la délivrance des produits et fournitures pharmaceutiques remboursables sont avancés à l'assuré par le pharmacien aux lieu et place de la caisse de sécurité sociale, débitrice des prestations, dans les conditions de l'article 1250 du Code civil, relatif à la subrogation conventionnelle, ce qui rend cette Caisse directement débitrice envers le pharmacien pour le montant de ces frais ; qu'en rejetant la demande en remboursement de ces frais présentée par la Caisse à l'encontre de son assuré, au seul motif qu'elle ne rapportait pas la preuve de sa créance, sans rechercher si cette créance ne résultait pas directement et nécessairement de l'avance consentie à cet assuré par le pharmacien dans le cadre de la subrogation conventionnelle, avance qui s'est ensuite révélée injustifiée, le président du Tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article 1250 du Code civil, et violé les articles 1 et 4, alinéa 3, de la convention précitée ; alors enfin, qu'il résulte de l'article 14-1 du décret n° 45-0179 du 29 décembre 1945 modifié, ainsi que des articles L.625, R.5147 et R.5148 du Code de la santé publique que la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des dépenses de maladie est subordonnée à la production par l'assuré des feuilles de soins correspondantes et, en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques prescrites, de la présentation des vignettes permettant d'en contrôler l'utilisation ; que l'assuré bénéficiaire d'une dispense d'avance des frais en matière de prestations pharmaceutiques demeure responsable de

l'accomplissement des formalités permettant le remboursement et, au cas où elle n'ont pas été accomplies, il demeure débiteur envers la Caisse des sommes versées au pharmacien ;

qu'en l'espèce, le président du Tribunal ne pouvait débouter la Caisse de sa demande en remboursement des frais de maladie avancés à son assuré sans examiner si les feuilles de soins et les vignettes les justifiant avaient bien été transmises à cet organisme de sécurité sociale ; qu'en ayant omis de procéder à cette recherche nécessaire, il a privé sa décision de base légale au regard des textes précités ;

Mais attendu, d'une part, que l'action de la Caisse en répétition de prestations indûment versées n'est pas soumise à la procédure gracieuse préalable ;

Attendu, d'autre part, que la constatation de l'ordonnance attaquée, selon laquelle la Caisse ne produit pas les documents visés au moyen, ne peut être contestée que par la voie de l'inscription de faux, et qu'il n'y a pas été procédé ;

Attendu, enfin, qu'il appartient au demandeur à une provision d'établir l'existence de la créance qu'il invoque ; que relevant que la Caisse ne démontrait pas avoir réglé au pharmacien le coût des produits délivrés à l'assuré, de sorte que, sans que la réalité de la subrogation consentie par l'assuré au pharmacien soit contestée, la créance de la Caisse n'était pas établie, le président du Tribunal a exactement décidé, sans inverser la charge de la preuve et sans avoir à rechercher au fond si l'assuré avait transmis son dossier à la Caisse, que celle-ci devait être déboutée de sa demande de provision ;

d'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM de Lille, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-neuf janvier mil neuf cent quatre-vingt-quinze.