Health Insurance Fund v. Patient (Tacit Acceptance of Physical Therapy Coding)

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est ... (Hauts-de-Seine), en cassation d'un jugement rendu le 9 janvier 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, au profit de M. Patrick Z..., demeurant ... à Saint-Germain-en-Laye (Yvelines), défendeur à la cassation ;

EN PRESENCE DE :

Mme Nicole Y..., demeurant ... à Marnes-la-Coquette (Hauts-de-Seine),

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 27 octobre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Hauts-de-Seine, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a été saisie d'une demande d'entente préalable, datée du 23 avril 1990, en vue de la prise en charge de vingt séances de rééducation dispensées, sur prescription médicale, par M. Z..., masseur-kinésithérapeute et cotées "AMM 9" ; que le 18 mai 1990, la caisse a refusé la prise en charge de ces actes, au motif que leur cotation n'était pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ; que, sur décision de la commission de recours amiable, la caisse a ensuite limité son remboursement à vingt séances cotées "AMM 6" ;

Attendu que la caisse fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 9 janvier 1992) d'avoir dit que les séances de rééducation litigieuses devraient être prises en charge selon la cotation "AMM 9" et de l'avoir condamnée à payer à M. Z... la somme de 1 500 Francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile, alors que, selon le moyen, d'une part, la prise en charge d'actes à une cotation non prévue à la nomenclature générale des actes professionnels peut être acceptée par la caisse si celle-ci décide, après avis de son contrôle médical, de procéder par assimilation à la suite de l'accomplissement des formalités de l'entente préalable ; que, dans une telle hypothèse, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d'assimilation ; que dès lors, le silence observé par la caisse après réception d'une demande de prise en charge d'actes à une cotation qui ne figure pas à ladite nomenclature ne peut être considéré comme une acceptation de la demande d'assimilation ; qu'en décidant le contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé la nomenclature générale des actes professionnels et l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; alors que, d'autre part, la prise en charge d'actes à une cotation non prévue à la nomenclature par assimilation à un acte de même importance porté sur cette même nomenclature et en conséquence affecté du même coefficient d'acte, relève du pouvoir discrétionnaire de la caisse ; qu'en décidant d'ordonner la prise en charge de séances de "massage et rééducation des muscles érecteurs du cou et de la ceinture scapulaire" en l'assimilant à un autre acte porté à la nomenclature, le tribunal a violé à nouveau la nomenclature des actes professionnels et l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ; et alors, enfin, qu'en tout état de cause, il n'appartient pas aux juridictions du contentieux général de la sécurité sociale de se prononcer sur une question d'ordre médical ;

qu'en l'espèce, les juges du fond, qui ont décidé de faire droit au recours de l'assuré et du praticien après avoir eux-mêmes procédé à une interprétation d'un livre sur l'anatomie du corps humain pour se prononcer sur l'importance d'un acte médical, ont violé les articles L. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu, que la caisse, qui, contrairement aux énonciations du moyen, n'était pas saisie d'une demande d'assimilation d'actes non inscrits à la nomenclature, mais se bornait à discuter la cotation d'actes y figurant, disposait, en vertu de l'article 7 B de ladite nomenclature, d'un délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable pour faire connaître sa réponse, délai au-delà duquel son assentiment à la prise en charge était réputé acquis ; qu'ayant constaté que la caisse n'avait pas répondu dans le délai requis, le tribunal en a justement déduit que son silence valait acceptation, faisant ainsi par là même ressortir, abstraction faite d'un motif erroné, mais surabondant, que cet accord valait approbation de la cotation proposée ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM des Hauts-de-Seine, envers M. Z..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du huit décembre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.