Insurance Fund Reimbursement for Unreferred Foreign Emergency Care

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse maladie régionale des Alpes, dont le siège est à La Tronche (Isère), Le Grand Sablon, ..., en cassation d'un jugement rendu le 25 mars 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, au profit de M. Jean-Marc Y..., demeurant Le Gets (Haute-Savoie), La Ravine, Le Petit Nant, défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 3 novembre 1994, où étaient présents : M. Vigroux, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Lesourd et Baudin, avocat de la Caisse maladie régionale des Alpes, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 332-3, R. 332-2 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article L. 615-12 du même code ;

Attendu que, selon le premier de ces textes, sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l'article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France, aux assurés sociaux et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie ne sont pas servies ;

Que, par dérogation à ce principe, et aux termes du deuxième de ces textes que le troisième rend applicable au régime des travailleurs non salariés des professions non agricoles, lorsque les malades assurés sociaux ou ayants droit des assurés sociaux ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes qualifiés français d'une part et certains établissements de soins à l'étranger d'autre part pourront, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans les dits établissements ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés ;

qu'indépendamment de ce cas, les caisses pourront, à titre exceptionnel et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en dehors de la France à un assuré social ou ayant droit d'assuré social lorsque celui-ci aura établi qu'il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état ;

Attendu que l'hôpital cantonal de Genève a conclu avec diverses caisses, dont la CMR des Alpes, un protocole d'accord aux termes duquel l'hospitalisation est prise en charge à 100 % sur la base d'un tarif journalier défini annuellement lorsque la décision d'orienter sur cet établissement le patient a été prise soit par le médecin chef de l'hopital ou de la clinique de certaines villes frontalières visées au protocole, soit par le médecin coordonateur du SAMU ;

Attendu que, victime d'un accident en France, M. Y... a été transporté, sur instructions d'un médecin de la commune des Gets, à l'hopital cantonal de Genève, où il a été hospitalisé du 8 au 9 octobre 1990 ; que la caisse a limité sa prise en charge au tarif journalier du CHR de Grenoble ;

Attendu que, pour condamner la caisse à prendre en charge les frais d'hospitalisation à 100 % du tarif journalier de l'hopital cantonal de Genève, le tribunal énonce que la situation de M. Y... revêtait incontestablement un caractère d'urgence et qu'il convient compte tenu de cette urgence caractérisée et des dispositions de l'article R. 332-3,, dernier alinéa, du Code de la sécurité sociale, d'ordonner la prise en charge réclamée, en dépit du non-respect des règles précises du protocole d'accord en vigueur ;

Qu'en statuant ainsi, alors, d'une part, qu'il relevait que les conditions d'application du protocole entre la caisse et l'hopital cantonal de Genève n'avaient pas été respectées et, d'autre part, que l'article R. 332-2 du Code de la sécurité sociale n'ouvrant en son dernier alinéa qu'une faculté de remboursement aux caisses, celles-ci ne peuvent se voir imposer la prise en charge de soins dispensés même en cas d'urgence, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 mars 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chambéry ;

Condamne M. Y..., envers la Caisse maladie régionale des Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. Berthéas, conseiller le plus ancien, qui en avait délibéré, en remplacement de M. le président empêché, en son audience publique du quinze décembre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.