Social Security Fund v. Insured Person (Dental Reimbursement Dispute)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social security fund appealed a lower court decision that compelled it to reimburse an insured person for dental care costs incurred in March 1991, based on duplicate treatment forms because the insured claimed to have lost the originals. The high court quashed the lower court's ruling, reasoning that social security reimbursements are legally required to be made only upon presentation of original treatment forms, transmitted within a specific timeframe after their validity expiration, and that the lower court improperly granted reimbursement based on the insured's asserted sincerity and the fund's ability to check for double payment, thereby violating the relevant social security regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Fund v. Insured Person (Dental Reimbursement Dispute): The high court quashed the lower court's ruling, reasoning that social security reimbursements are legally required to be made only upon presentation of original treatment forms, transmitted within a specific timeframe after their validity expiration, and that the lower court improperly granted reimbursement based on the insured's asserted sincerity and the fund's ability to check for double payment, thereby violating the relevant social security regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated because the reimbursement could only be granted based on the original treatment forms, which was the basis for quashing the lower court's decision.
This provision orders the defendant to pay the costs and execution fees of the final judgment.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, dont le siège est ... (Val-de-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 9 décembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan, au profit de Mme Anne-Marie X..., demeurant ... de Roche à Perpignan (Pyrénées-Orientales), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 février 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Thavaud, conseillers, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-de-Marne, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles R.321-1 et R.321-3 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 7, 11 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ;
Attendu qu'il résulte de ces textes que le remboursement des frais engagés par les assurés sociaux ne peut être effectué par les caisses de sécurité sociale qu'au vu des feuilles de soins conformes aux modèles fixés par arrêté ministériel, et transmises à ces organismes dans les 15 jours suivant l'expiration de leur période de validité ;
Attendu que, pour dire que la caisse primaire d'assurance maladie devait prendre en charge les frais exposés par Mme X... à l'occasion de soins dentaires, dispensés en mars 1991, au vu de feuilles de soins établies en duplicata, la décision attaquée énonce essentiellement que les affirmations de l'assurée de perte de son dossier paraissent sincères, que la caisse a les moyens de vérifier qu'il n'y a pas eu de double paiement et que le doute doit profiter à l'intéressée ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement ne pouvait être accordé par la caisse, sauf impossibilité résultant d'un cas de force majeure, qu'au vu des originaux de feuilles de soins, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 décembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Carcassonne ;
Condamne Mme X..., envers la CPAM du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Perpignan, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente mars mil neuf cent quatre-vingt-quinze.