Insured v. Insurer: Change in Legal Basis for Reimbursement Claim Upheld

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Val-d'Oise, dont le siège est ... à Cergy-Pontoise (Val-d'Oise), en cassation d'un arrêt rendu le 6 octobre 1992 par la cour d'appel de Versailles (5e chambre sociale, section A), au profit de M. Mario Y..., demeurant ... (Val-d'Oise), défendeur à la cassation ;

EN PRESENCE DE :

la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, ayant ses bureaux ...,

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-7, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 8 décembre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM du Val-d'Oise, de la SCP Peignot et Garreau, avocat de M. Y..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Versailles, 6 octobre 1992), que M. Y... a contesté la décision de la caisse lui refusant, au-delà du 1er juillet 1987, date d'entrée en vigueur du décret n 86-1375 du 21 décembre 1986 abrogeant l'article R. 322-6 du Code de la sécurité sociale, l'exonération du ticket modérateur, en indiquant qu'il souffrait d'une insuffisance respiratoire chronique, et d'une hypertension artérielle, maladies visées par l'article D 322-1 du Code de la sécurité sociale et ouvrant droit à une prise en charge à 100 pour 100 ;

que, par arrêt du 8 octobre 1991, la cour d'appel a désigné un expert technique aux fins de préciser si ces maladies présentaient le caractère de gravité et de sévérité exigé par le texte précité ;

que l'expert technique ayant conclu que l'insuffisance respiratoire n'était pas grave et que l'hypertension artérielle n'était pas sévère, mais que l'intéressé souffrait d'une coronaropathie, maladie relevant des affectations de longue durée ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur, que l'insuffisance respiratoire pouvait être mise au compte de cette coronaropathie et que le traitement anti-hypertension fait partie intégrante de cette maladie, M. Y... a demandé à la cour d'appel le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur, pour les sommes dispensées au-delà du 1er juillet 1987, relatif à la coronaropathie incluant l'insuffisance respiratoire et l'hypertension artérielle, la caisse lui ayant accordé une exonération du ticket modérateur au titre de cette coronaropathie à compter du 10 avril 1991 ;

qu'après avoir déclaré, conformément aux conclusions de la caisse, cette demande irrecevable, la cour d'appel a décidé que M. Y... devait bénéficier de l'exonération du ticket modérateur à compter du 10 avril 1991, date du diagnostic de la coronaropathie, tant pour le traitement de cette maladie que pour ceux qui s'y rattachent, relatifs à l'insuffisance respiratoire et à l'hypertension artérielle ;

Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'avoir ainsi statué, alors, selon le moyen, que les parties ne peuvent soumettre à la cour d'appel de nouvelles prétentions ;

qu'en l'espèce, M. Y... avait ainsi saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'une demande d'exonération du paiement du ticket modérateur sur le fondement de deux affections : une hypertension artérielle sévère et une insuffisance respiratoire grave ;

que c'est pour la première fois en cause d'appel que M. Y... a soutenu qu'il devait bénéficier d'une telle exonération sur le fondement d'une troisième affection : une coronaropathie ;

qu'en faisant droit à cette demande, la cour d'appel a violé l'article 564 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu qu'aux termes de l'article 565 du nouveau Code de procédure civile, les prétentions ne sont pas nouvelles dès lors qu'elles tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge, même si leur fondement juridique est différent ;

Qu'ayant relevé que, même si elle n'était plus fondée sur les caractères propres de l'insuffisance respiratoire et de l'hypertension artérielle dont il souffrait, mais sur le lien entre ces maladies, revélé seulement par un rapport d'expertise ordonné en cause d'appel, et une coronaropathie, pour le traitement de laquelle la caisse avait accordé à compter du 10 avril 1991 une prise en charge à cent pout cent, la demande de M. Y... tendait toujours à obtenir l'exonération du ticket modérateur au titre de ces deux premières maladies, la cour d'appel en a exactement déduit quelle n'était pas nouvelle au sens du texte précité ;

que le moyen n'est pas fondé ;

Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que M. Y... demande une somme de 5 000 francs au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

REJETTE la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne la CPAM du Val-d'Oise, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.