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92-19016 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Transport to Distant Specialist

Numéro de cause 92-19016
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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A social security tribunal ordered reimbursement for an insured person's personal vehicle transport costs to see a distant psychiatrist, reasoning that the specific nature of the required treatment linked to the chosen therapist's unique methods meant no equally suitable specialist existed near the insured's home, even though a psychiatrist was available locally. The high court quashed this decision, holding that citing the personalized choice of therapist alone was insufficient justification for reimbursement under transport regulations; the tribunal failed to establish, by necessary medical investigation, whether the distant treatment facility was objectively the closest *appropriate* care structure for the insured's condition, thus rendering its ruling legally unsupported.

Regeste Legislator

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article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, Art. L. 322-5 du Code de la sécurité sociale, Art. R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale, Art. R. 322-11 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 141-1 du code de la sécurité sociale, Art. 64 al. 1 LTF; Social Security Reimbursement for Transport to Distant Specialist: The high court quashed this decision, holding that citing the personalized choice of therapist alone was insufficient justification for reimbursement under transport regulations; the tribunal failed to establish, by necessary medical investigation, whether the distant treatment facility was objectively the closest *appropriate* care structure for the insured's condition, thus rendering its ruling legally unsupported.

Mots-clés

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remboursement des frais de transport sécurité sociale traitement médical équipement social constitution de sûretés indemnisation de l'invalidité

Dispositions légales citées

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article L. 141-1 du code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
Art. L. 322-5 du Code de la sécurité sociale
The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.
Art. R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale
The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.
Art. R. 322-11 du Code de la sécurité sociale
The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.
Art. L. 141-1 du code de la sécurité sociale
The court noted that the lower court failed to seek the necessary medical expertise, as permitted by this article, to confirm the appropriateness of the treatment location.
Art. 64 al. 1 LTF
This article is implicitly relevant as the appeal involved the reimbursement of costs, but it is not explicitly cited in the dispositive section regarding the merits or procedure; however, considering the context of the French Code, the provision for costs is explicitly listed in the dispositive.
Art. 700 du Nouveau Code de procédure civile
This article is typically cited for awarding legal fees, which is covered under the condemnation to costs.
Art. 68 al. 2 de la loi du 27 juin 1928
This article is implicitly relevant as the appeal involved the reimbursement of costs, but it is not explicitly cited in the dispositive section regarding the merits or procedure; however, considering the context of the French Code, the provision for costs is explicitly listed in the dispositive.
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91-20162
Social Security Fund Reimbursement for Specialized Care Transport
88-14071
Social Security Reimbursement for Medical Transport Costs
93-18233
Social Security Reimbursement for Specialized Medical Transport and Prior Medical Expertise Requirement
10-11997
Social Security Reimbursement for Non-Ambulance Medical Transport
00-14158
Social Security Transport Reimbursement Dispute: Local Appropriateness of Care

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Art. L. 322-5 du Code de la sécurité sociale

The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.

Art. R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale

The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.

Art. R. 322-11 du Code de la sécurité sociale

The court's decision to quash the judgment was based on the premise that the lower court failed to properly apply the conditions for reimbursement stipulated under this article.

Art. L. 141-1 du code de la sécurité sociale

The court noted that the lower court failed to seek the necessary medical expertise, as permitted by this article, to confirm the appropriateness of the treatment location.

Art. 64 al. 1 LTF

This article is implicitly relevant as the appeal involved the reimbursement of costs, but it is not explicitly cited in the dispositive section regarding the merits or procedure; however, considering the context of the French Code, the provision for costs is explicitly listed in the dispositive.

Art. 700 du Nouveau Code de procédure civile

This article is typically cited for awarding legal fees, which is covered under the condemnation to costs.

Art. 68 al. 2 de la loi du 27 juin 1928

This article is implicitly relevant as the appeal involved the reimbursement of costs, but it is not explicitly cited in the dispositive section regarding the merits or procedure; however, considering the context of the French Code, the provision for costs is explicitly listed in the dispositive.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté, domicilié ..., en cassation d'un jugement rendu le 25 juin 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon, dans l'affaire opposant :

- Mlle Michèle X..., demeurant ... (Doubs), défenderesse à la cassation ;

à :

- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Besançon, dont le siège est ...,

LA COUR, en l'audience publique du 12 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, Mme Aubert, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Tiffreau et Thouin-Palat, avocat de Mlle X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles L. 322-5, R. 322-10-6 et R. 322-11 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon les juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de rembourser à Mlle X... les frais de transport en véhicule personnel qu'elle a exposés les 2 et 12 octobre 1991 pour se rendre de son domicile, à Morteau, au cabinet d'un psychiatre, situé à Besançon, au motif qu'un médecin de la même spécialité est installé dans la localité où réside l'assurée ;

Attendu que, pour condamner la caisse à prendre en charge la totalité des frais litigieux, la décision attaquée se borne à énoncer que, compte tenu de la nature très particulière du traitement nécessité par l'état de l'assurée, il est évident que la structure de soins prescrite appropriée la plus proche est étroitement liée à la personnalité du thérapeute et aux formes de traitement qu'il emploie, que compte tenu des explications fournies et non contestées, il apparaît indéniable qu'il n'existe pas de spécialiste apte à prodiguer les mêmes soins à l'intéressée au lieu de son domicile et que, dans ce cas, le choix personnalisé du thérapeute ne doit pas faire obstacle au remboursement des frais de transport ;

Qu'en statuant ainsi, alors que cette dernière circonstance était à elle seule insuffisante pour permettre le remboursement litigieux, le Tribunal, qui n'a pas recherché, au besoin après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, si le cabinet d'un psychiatre installé à Besançon constituait la structure de soins appropriée à l'état de l'assurée la plus proche de son domicile, a privé sa décision de base légale ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 juin 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vesoul ;

Condamne Mlle X..., envers le DRASS de Franche-Comté, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt trois février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.