Social Security Fund Reimbursement Eligibility Dispute Over Compounded Drug Preparation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund refused reimbursement for a prescribed compounded drug preparation, prompting litigation where the lower court ordered a medical expert examination to determine the necessity of the preparation, which the high court found erroneous because the dispute centered on the regulatory eligibility for reimbursement—specifically, whether the preparation contained a substance excluded by interministerial decree—rather than the patient's medical condition, meaning the expertise procedure under the Social Security Code for purely medical disputes was improperly invoked. Consequently, the high court quashed both the initial judgment ordering the expertise and the subsequent judgment based upon it, remitting the case to a different social security tribunal for further proceedings.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Article 625, second alinéa, du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Reimbursement Eligibility Dispute Over Compounded Drug Preparation: Consequently, the high court quashed both the initial judgment ordering the expertise and the subsequent judgment based upon it, remitting the case to a different social security tribunal for further proceedings.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe article was violated by the lower court when it ordered a medical expertise for a non-medical dispute.
This article was used to annul the second judgment because it was necessarily linked to the first judgment that was already overturned.
The Court implicitly relies on the consequence of the cassation regarding the costs, although the explicit cost ruling cites the procedural framework.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Colmar, dont le siège est ... (Haut-Rhin), en cassation de deux jugements rendus le 20 décembre 1990 et le 7 mai 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse, au profit de Mme Chantal X..., demeurant ... (Haut-Rhin), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 12 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, Mme Aubert, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de Colmar, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu, selon les juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé la prise en charge d'une préparation magistrale de phénéturide médicalement prescrite à Mme X... le 3 mars 1990 ;
qu'une première décision a ordonné une expertise technique au vu de laquelle il a été ensuite statué sur le litige ;
Sur le premier moyen, en ce qu'il vise le jugement du 20 décembre 1990 :
Vu l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu que seules les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade donnent lieu à la procédure d'expertise médicale prévue par ce texte ;
Attendu que, pour ordonner une expertise médicale, la décision attaquée énonce qu'il importe de savoir si la préparation magistrale prescrite à Mme X... lui est ou non nécessaire médicalement ;
Qu'en statuant ainsi, en l'absence de toute contestation de la caisse sur ce point, et alors que le litige portait sur l'application au cas d'espèce de l'article R. 163-1 a) du Code de la sécurité sociale, invoqué par l'organisme social, aux termes duquel les préparations magistrales ne sont pas, en toute hypothèse, remboursées lorsqu'elles contiennent au moins une substance ou au moins une composition ne figurant pas sur une liste fixée par arrêté interministériel et qu'une telle question, de caractère préalable, n'était pas d'ordre médical, le tribunal a violé le texte susvisé ;
Sur le deuxième moyen, pris en sa première branche, en ce qu'il vise le jugement du 7 mai 1992 :
Vu l'article 625, second alinéa, du nouveau Code de procédure civile ;
Attendu que la caisse demande la cassation du jugement attaqué, en ce qu'il l'a condamnée à prendre en charge la préparation litigieuse à la suite du jugement du 20 décembre 1990 qui a ordonné une expertise médicale ;
Attendu que ce dernier jugement est cassé ce jour et que la disposition critiquée s'y rattache par un lien de dépendance nécessaire ;
qu'il s'ensuit que le jugement présentement attaqué se trouve annulé conformément à l'article susvisé ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du deuxième moyen ni sur le troisième moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes leurs dispositions, les jugements rendus le 20 décembre 1990 et le 7 mai 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant lesdits jugements et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg ;
Condamne Mme X..., envers la CPAM de Colmar, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse, en marge ou à la suite des jugements annulés ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt trois février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.