Insurance Fund v. Clinic: Flat Rate Reimbursement for Unapproved Short Hospital Stays
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAInsurance funds appealed a decision ordering reimbursement to a clinic for daily, pharmaceutical, and operating room flat rates for hospitalizations shorter than twenty-four hours, which the lower court granted by finding the statutory requirement for prior authorization inapplicable for "day hospitalization" due to a lack of regulatory definition and applying only the private hospitalization agreement which did not exclude short stays. The Supreme Court quashed the decision, reasoning that the relevant legislation mandates that flat rates are only payable for care provided in authorized private facilities, including those for day hospitalization whose creation or extension is subject to authorization under the statute, meaning the lower court erred by not applying this authorization requirement despite establishing the clinic lacked it for stays under twenty-four hours.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle 31-3 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée, Article 67 du nouveau code de procédure civile; Insurance Fund v. Clinic: Flat Rate Reimbursement for Unapproved Short Hospital Stays: The Supreme Court quashed the decision, reasoning that the relevant legislation mandates that flat rates are only payable for care provided in authorized private facilities, including those for day hospitalization whose creation or extension is subject to authorization under the statute, meaning the lower court erred by not applying this authorization requirement despite establishing the clinic lacked it for stays under twenty-four hours.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles form the combined legal basis for the cassation, as the lower court failed to apply the requirement for prior authorization when denying payment of daily flat rates for short hospitalizations.
The court found that the lower court failed to draw the legal consequences of the fact that the Clinic had not obtained the authorization required by this article for short hospitalizations.
This provision mandates the conviction of the losing parties (Clinique Guillaume de Y... and DRASS du Centre) for the costs of the proceedings.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par :
1 / la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est sis boulevard de la République, Bourges (Cher),
2 / la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), dont le siège est sis ... (14e), en cassation d'un arrêt rendu le 7 février 1992 par la cour d'appel de Bourges (chambre sociale), au profit :
1 / de la Clinique Guillaume de Y..., sise ... (Cher),
2 / de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales du Centre, sise ..., défenderesses à la cassation ;
Les demanderesses invoquent, à l'appui de leur pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 13 octobre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de la CPAM du Cher et de la CNAMTS, de la SCP Boré et Xavier, avocat de la Clinique Guillaume de Y..., les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur la troisième branche du moyen unique :
Vu les articles L. 162-21, L. 162-22, R. 162-26, R. 162-32 du Code de la sécurité sociale, 32 de la loi modifiée n° 70-1318 du 31 décembre 1970 alors en vigueur, ensemble l'article 31-3 de cette loi dans sa rédaction issue de la loi n° 79-1140 du 29 décembre 1979 ;
Attendu qu'il résulte de la combinaison des cinq premiers de ces textes que le forfait journalier pour les frais de séjour et de soins infirmiers, le forfait pharmaceutique et le forfait pour frais de salle d'opération ou d'accouchement ne peuvent être payés que pour des soins donnés dans des établissements, centres et services privés d'hospitalisation qui ont fait l'objet de l'autorisation prévue par le dernier de ces textes ; que, selon le troisième paragraphe de celui-ci, la création et l'extension de centres ou de services privés d'hospitalisation de jour sont soumises à autorisation ; que ces dispositions sont applicables même en l'absence d'un décret définissant cette modalité d'hospitalisation ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué statuant en référé, qu'ayant conclu avec la caisse régionale d'assurance maladie, une convention sur la base de la convention-type approuvée par l'arrêté ministériel du 23 juin 1978, prévoyant le versement d'un forfait journalier pour les frais de séjour et de soins incluant les fournitures pharmaceutiques et un forfait pour les frais de salle d'opération et d'accouchement, la Clinique Guillaume de Y... s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie, à compter de février 1991, le remboursement de ces forfaits dans les cas où la durée de l'hospitalisation était inférieure à vingt-quatre heures ;
Attendu que, pour condamner la caisse primaire à payer ces forfaits, la cour d'appel retient essentiellement que l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 est inapplicable en l'espèce, en l'absence de définition d'un texte légal ou réglementaire de la notion d'hospitalisation de jour et que le seul texte applicable en l'espèce est la convention-type de l'hospitalisation privée, laquelle n'exclut pas la prise en charge des hospitalisations inférieures à vingt-quatre heures ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle relevait que la Clinique Guillaume de Y... n'avait pas obtenu l'autorisation prévue par l'article 31-3 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée, en sorte qu'elle ne pouvait obtenir paiement d'aucun forfait pour les hospitalisations inférieures à vingt-quatre heures, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 7 février 1992, entre les parties, par la cour d'appel de Bourges ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Orléans ;
Condamne la Clinique Guillaume de Y... et la DRASS du Centre, envers la CPAM du Cher et la CNAMTS, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Bourges, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-quatre novembre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.