Sickness Fund Reimbursement for Unauthorized Day Hospitalization

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par :

1 / la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lens, dont le siège est à Lens (Pas-de-Calais), rue F. Gauthier,

2 / la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), dont le siège est à Paris (14e), ..., en cassation d'un arrêt rendu le 27 mars 1992 par la cour d'appel de Douai (5e chambre sociale), au profit de la Polyclinique chirurgicale de l'Artois, dont le siège est à Béthune (Pas-de-Calais), 31, rue L. Boutieux, défenderesse à la cassation ;

Les demanderesses invoquent, à l'appui de leur pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 13 octobre 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de la CPAM de Lens et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), de Me Vincent, avocat de la Polyclinique chirurgicale de l'Artois, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur la quatrième branche du second moyen :

Vu les articles L. 162-21, L. 162-22,R. 162-26, R. 162-32 du Code de la sécurité sociale, 32 de la loi modifiée n° 70-1318 du 31 décembre 1970 alors en vigueur, ensemble l'article 31 de cette loi, dans sa rédaction issue de la loi n° 79-1140 du 29 décembre 1979 ;

Attendu qu'il résulte de la combinaison des cinq premiers de ces textes que le forfait journalier pour les frais de séjour et de soins infirmiers, le forfait pharmaceutique et le forfait pour frais de salle d'opération ou d'accouchement ne peuvent être payés que pour des soins donnés dans des établissements, centres et services privés d'hospitalisation qui ont fait l'objet de l'autorisation prévue par le dernier de ces textes ;

que, selon le troisième paragraphe de celui-ci, la création et l'extension de centres ou de services privés d'hopitalisation de jour sont soumises à autorisation ; que ces dispositions sont applicables même en l'absence d'un décret définissant cette modalité d'hospitalisation ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, statuant en référé, qu'ayant conclu le 9 janvier 1980 avec la caisse régionale d'assurance maladie, une convention sur la base de la convention-type approuvée par l'arrêté ministériel du 23 juin 1978, prévoyant le versement d'un forfait journalier pour les frais de séjour et de soins incluant les fournitures pharmaceutiques et un forfait pour les frais de salle d'opération et d'accouchement, la Polyclinique chirurgicale de l'Artois s'est vu refuser par la Caisse primaire d'assurance maladie, à compter d'avril 1991, le remboursement de ces forfaits dans le cas où la durée d'hopitalisation était inférieure à vingt-quatre heures ;

Attendu que, pour condamner la caisse à "régler intégralement, sans distinction de durée, les factures rejetées depuis avril 1991 et les factures à intervenir", l'arrêt attaqué retient que le refus de remboursement des forfaits afférents aux hospitalisations de moins de vingt-quatre heures constitue une dénonciation unilatérale de la convention du 9 janvier 1980, que tous les séjours dont la caisse refuse le remboursement depuis cette date correspondent à des actes effectués conformément à "l'agrément du 9 janvier 1980" et que l'argumentation de la caisse concernant la nécessité d'une autorisation spécifique est donc sans effet en l'espèce ;

Qu'en statuant ainsi, alors qu'elle relevait que la Polyclinique chirurgicale de l'Artois n'avait pas obtenu l'autorisation prévue par l'article 31-3 de la loi du 31 décembre 1970, en sorte qu'elle ne pouvait obtenir paiement d'aucun forfait pour les hospitalisations inférieures à vingt-quatre heures, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur le premier moyen ni sur les autres branches du second moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 27 mars 1992, entre les parties, par la cour d'appel de Douai ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Orléans ;

Condamne la Polyclinique chirurgicale de l'Artois, envers la CPAM de Lens et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Douai, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-quatre novembre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.