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92-15571 Généré par l'IA

Insured Party's Appeal on Reimbursement Suspension Dismissed for Procedural Ground Failure

Numéro de cause 92-15571
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured party appealed a decision by the social security tribunal which had suspended proceedings concerning the reimbursement of biological analyses, pending a ruling by the administrative court on the validity of a national health insurance circular barring reimbursement for such tests, with the insured arguing the tribunal should have instead verified if the analyses were listed in the nomenclature for medical biology acts or ordered a technical expertise. The Court of Cassation rejected the appeal because the insured failed to challenge the decision to suspend proceedings based on a violation of the specific rules governing such suspensions, meaning the grounds for the appeal relating to the merits of the reimbursement claim were inadmissible.

Regeste Legislator

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article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Insured Party's Appeal on Reimbursement Suspension Dismissed for Procedural Ground Failure: The Court of Cassation rejected the appeal because the insured failed to challenge the decision to suspend proceedings based on a violation of the specific rules governing such suspensions, meaning the grounds for the appeal relating to the merits of the reimbursement claim were inadmissible.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré procédure en assurances sociales suspension de la prestation d'assurance motifs de santé violation des règles de procédure assurance maladie

Dispositions légales citées

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article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale
alors, enfin et subsidiairement, qu'il appartenait au tribunal, face à la seule difficulté qui pouvait se poser à lui, à savoir une difficulté d'ordre médical, d'ordonner une expertise technique dans les conditions définies par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
REJETTE le pourvoi
This is the main order disposing of the appeal by rejection.
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96-10894
Insurer Reimbursement Appeal Rejected on Factual Ground
91-18899
Insured Person v. Social Security Fund (Reimbursement for Biological Analyses)
09-72162
Insurer Reimbursement Denial Over Expertise Procedure Mandate
91-18896
Insured vs. Social Security Fund: Validity of Administrative Circular on Biological Test Reimbursement
455220
Insurance Company Reimbursement Appeal Dismissal for Procedural Defect

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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REJETTE le pourvoi

This is the main order disposing of the appeal by rejection.

Condamne Mme X..., envers la CPAM de Nantes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision concerns the imposition of costs following the rejection of the appeal.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Mme Marie-Josèphe X..., domiciliée Le grand Rigné à Rouge (Loire-Atlantique), en cassation d'un jugement rendu le 5 mars 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie de Nantes (CPAM), dont le siège est ... (Loire-Atlantique), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 12 janvier 1995, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Pierre, Favard, Gougé, Mme Aubert, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes, 5 mars 1992), que le médecin traitant de Mme X... lui a prescrit des analyses biologiques au nombre desquelles figurent des bilans protéiques qui ont été réalisés par le laboratoire Burckel ;

que la Caisse primaire a refusé la prise en charge en invoquant une circulaire de la CNAM du 18 septembre 1991 qui s'oppose au remboursement de telles analyses ;

Attendu que l'assurée fait grief au jugement d'avoir sursis à statuer jusqu'à ce que le Conseil d'Etat se soit prononcé sur la validité de la circulaire du 18 septembre 1991 ou sur son sursis à exécution, alors, selon le moyen, d'une part, que le jugement est entaché d'un manque de base légale certain dans la mesure où il ne procède pas à la seule vérification légale qui lui incombait, c'est-à -dire rechercher si les analyses dont le remboursement était réclamé étaient ou non inscrites à la nomemclature des actes de biologie médicale, privant ainsi sa décision de base légale au regard des articles L. 162-13, L. 321-1, R. 162-18 du Code de la sécurité sociale, et 455 du nouveau Code de procédure civile ;

alors, d'autre part, que le jugement viole conjointement les articles L. 162-13, L. 321-1 et R. 162-18 du Code de la sécurité sociale et la nomenclature des actes de biologie médicale dès lors qu'il refuse le remboursement d'analyses régulièrement prescrites et exécutées cotées à la nomenclature ;

alors, enfin et subsidiairement, qu'il appartenait au tribunal, face à la seule difficulté qui pouvait se poser à lui, à savoir une difficulté d'ordre médical, d'ordonner une expertise technique dans les conditions définies par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu que la décision de sursis à statuer rendue en dernier ressort ne peut être attaquée par la voie du pourvoi en cassation que pour violation de la règle de droit gouvernant le sursis à statuer ;

Qu'une telle violation n'étant pas invoquée, le moyen n'est pas recevable ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne Mme X..., envers la CPAM de Nantes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-trois février mil neuf cent quatre-vingt-quinze.

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