Social Security Travel Reimbursement and Need for Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation overturned a decision by the Social Security Tribunal which allowed full reimbursement for the travel expenses incurred by an insured person for a specialized hospital consultation far from home, based on the finding that the distant facility was the most appropriate, even though the primary insurer had limited reimbursement to the cost of travel to the nearest appropriate facility. The Court reasoned that determining whether the insured could receive appropriate care at a closer hospital constituted a medical difficulty that required resolution through a formal medical assessment as prescribed by the relevant social security code articles, and the Tribunal erred by deciding this medical question without such expertise.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire; Social Security Travel Reimbursement and Need for Medical Expertise: The Court reasoned that determining whether the insured could receive appropriate care at a closer hospital constituted a medical difficulty that required resolution through a formal medical assessment as prescribed by the relevant social security code articles, and the Tribunal erred by deciding this medical question without such expertise.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited by the court as the legal basis for the violation found, leading to the cassation of the lower court's decision.
This article's procedure (medical expertise) was deemed not followed by the lower court, forming part of the basis for cassation.
This provision governed the composition of the Cour de Cassation panel for the hearing.
Cited regarding the requirement for medical expertise which the lower court failed to implement.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, domicilié à Orléans (Loiret), ..., en cassation d'un jugement rendu le 15 mai 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, dans l'affaire opposant :
- M. Pierre X..., demeurant à Bourges (Cher), ..., défendeur à la cassation, à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est à Bourges (Cher), boulevard de la République ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 juillet 1994, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 141-1, L. 322-5, R.141-1 et suivants, R.
142-24, R. 322-10-6 et R. 322-11 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que la caisse primaire d'assurance maladie a limité la prise en charge des frais de transport exposés le 6 juin 1991 par M. X... pour se rendre, en train, de son domicile, à Bourges, à une consultation hospitalière spécialisée, dans le Val-de-Marne, sur la base du trajet séparant le domicile de l'assuré de la structure de soins appropriée la plus proche, située à Bourges ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce qu'au vu des éléments fournis par le demandeur, il est possible d'affirmer que l'établissement où il a été opéré, et où il est suivi, constitue la structure de soins la plus appropriée ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la question de savoir si M. X... pouvait recevoir des soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de sa résidence constituait une difficulté d'ordre médical qui ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 mai 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nevers ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-sept octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.