Social Security Reimbursement Denial for Late Prior Authorization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual was denied full reimbursement by the social security fund for eyeglasses prescribed to their child under sixteen because the request for prior agreement, mandatory for such items according to regulations, was submitted late. The lower court partially granted the appeal, reasoning that the insured should not suffer due to the practitioner's failure to inform them of the prior authorization requirement, and that strictly applying the rule would discriminate based on the child's age. The high court quashed this decision, ruling that such considerations cannot exempt the insured from mandatory procedural obligations, thereby violating the relevant social security codes and decree concerning prior authorization for medical supplies.
Regeste Legislator
Généré par l'IAR.165-4 du Code de la sécurité sociale, R.165-1 du Code de la sécurité sociale, L.321-1 du Code de la sécurité sociale; Social Security Reimbursement Denial for Late Prior Authorization: The lower court partially granted the appeal, reasoning that the insured should not suffer due to the practitioner's failure to inform them of the prior authorization requirement, and that strictly applying the rule would discriminate based on the child's age. The high court quashed this decision, ruling that such considerations cannot exempt the insured from mandatory procedural obligations, thereby violating the relevant social security codes and decree concerning prior authorization for medical supplies.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with others, was cited as having been violated by the lower court's decision, leading to the cassation.
This article was cited as having been violated by the lower court's decision, leading to the cassation.
This article was cited as having been violated by the lower court's decision, leading to the cassation.
This article was cited as having been violated by the lower court's decision, leading to the cassation.
This is the core operative command of the final order, annulling the lower court's judgment.
This provision orders the payment of legal costs against M. Y. as part of the final disposition.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, dont les bureaux sont ..., en cassation d'un jugement rendu le 29 novembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, dans l'affaire opposant :
- M. Christian Y..., demeurant ... (Indre), défendeur à la cassation, à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Indre, dont le siège est ... (Indre) ;
LA COUR, en l'audience publique du 23 juin 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.321-1, R.165-1, R.165-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1er de l'arrêté du 13 décembre 1989 complétant et modifiant le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes que l'entente préalable est nécessaire pour la prise en charge des frais relatifs aux fournitures et appareils prescrits médicalement et figurant sur le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
que tel est le cas des lunettes prescrites aux enfants et adolescents avant leur seizième anniversaire ;
Attendu que M. Y... s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie le remboursement de frais d'achat de lunettes prescrites à son enfant âgé de moins de 16 ans, la demande d'entente préalable ayant été adressée tardivement à l'organisme social ; que le jugement attaqué a partiellement accueilli le recours de l'assuré en disant que la Caisse devait assurer les dépenses exposées à hauteur de ce qui aurait été remboursé sans entente préalable, pour un enfant âgé de plus de 16 ans, aux motifs, d'une part, que l'assuré n'avait pas à subir les conséquences de la carence du praticien qui avait manqué à son devoir d'information quant à la nécessité de solliciter l'accord préalable de la Caisse, d'autre part, que l'application rigoureuse de l'arrêté du 13 décembre 1989 aboutirait à créer une discrimination entre les intéressés selon qu'ils ont plus ou moins de 16 ans ;
Qu'en statuant ainsi, alors que de telles considérations ne sauraient soustraire l'assuré aux conséquences de l'inobservation des obligations impératives auxquelles il est soumis, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;
Condamne M. Y..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.