Social Security Reimbursement for Travel Costs Based on Nearest Facility vs. Original Surgeon's Recommendation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought prior authorization from the social security fund for travel costs to a post-operative consultation at the hospital where surgery was performed, but the fund limited reimbursement based on the distance to the nearest appropriate facility in the insured's locality. The lower court sided with the insured, reasoning that only the original surgical facility was appropriate for post-operative care because the operating physician was best suited to judge necessary treatment, but the appellate court overturned this decision, finding that because there was a medical dispute regarding the appropriateness of care at a closer facility, the matter required a formal medical expertise as prescribed by social security regulations, which the lower court failed to implement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.141-1 du Code de la sécurité sociale, Article L.131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire; Social Security Reimbursement for Travel Costs Based on Nearest Facility vs. Original Surgeon's Recommendation: The lower court sided with the insured, reasoning that only the original surgical facility was appropriate for post-operative care because the operating physician was best suited to judge necessary treatment, but the appellate court overturned this decision, finding that because there was a medical dispute regarding the appropriateness of care at a closer facility, the matter required a formal medical expertise as prescribed by social security regulations, which the lower court failed to implement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles are cited as the legal basis for the cassation, specifically concerning the medical expertise procedure that the lower court failed to implement.
This article governs the procedure for medical expertise, which the Court found should have been implemented by the lower court to resolve the medical difficulty.
This provision concerns the composition of the Chamber of the Court of Cassation that rendered the decision.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, domicilié ..., en cassation d'un jugement rendu le 15 février 1993, et rectifié le 21 juin 1993, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours, dans l'affaire opposant :
Mme Paulette X..., demeurant ... à Notre-Dame-d'Oe (Indre-et-Loire), défenderesse à la cassation ;
à
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Indre-et-Loire, dont le siège est ... (Indre-et-Loire),
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 juillet 1994, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Berthéas, Favard, conseillers, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.141-1, R.141-1 et suivants et R.142-24 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que Mme X..., demeurant en Indre-et-Loire, a demandé l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie pour se rendre, le 7 avril 1992, à une consultation d'un service hospitalier de Boulogne, dans les Hauts-de-Seine, où elle avait subi, courant 1991, une intervention chirurgicale ; que, suivant l'avis de son médecin-conseil, la caisse a limité sa participation aux frais de transports envisagés sur la base de la distance séparant le domicile de l'assurée de l'hôpital de Tours, comme étant la structure de soins appropriée la plus proche ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce qu'en matière de consultation post-opératoire, la seule structure appropriée est celle où a eu lieu l'intervention, le praticien y ayant procédé étant mieux qualifié que quiconque pour apprécier quels soins pouvait justifier l'état de la patiente à la suite de l'opération ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une difficulté d'ordre médical sur le point de savoir si l'assurée était en mesure de recevoir les soins appropriés à son état dans un établissement hospitalier plus proche de sa résidence, laquelle ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale dans les formes de l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, le Tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 février 1993, rectifié le 21 juin 1993, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois ;
Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-sept octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.