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91-21469 Généré par l'IA

Insurance Fund Reimbursement for Prescribed Medical Analyses

Numéro de cause 91-21469
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

A primary sickness insurance fund refused reimbursement to an insured individual for medical analyses prescribed by a treating physician and performed by an approved laboratory, asserting the tests (protein profiles) lacked therapeutic value and fell outside the scope of sickness insurance coverage. The Court of Cassation upheld the lower court's decision ordering reimbursement because the contested examinations were prescribed by a licensed practitioner, conducted by an approved laboratory, and were listed in the general nomenclature of professional acts, thus warranting reimbursement according to the nomenclature's specified rates.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Insurance Fund Reimbursement for Prescribed Medical Analyses: The Court of Cassation upheld the lower court's decision ordering reimbursement because the contested examinations were prescribed by a licensed practitioner, conducted by an approved laboratory, and were listed in the general nomenclature of professional acts, thus warranting reimbursement according to the nomenclature's specified rates.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance examen médical caisse-maladie privée liste des analyses médecin praticien frais de maladie pris en charge

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
The argument raised by the appellant concerning the violation of this article was rejected by the court when upholding the decision for reimbursement.
REJETTE le pourvoi
This is the main dispositive order rejecting the appeal.
Généré par l'IA
91-11317
Insured Reimbursement for Medical Analyses vs. Health Insurance Fund Denial
90-15795
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses Despite Administrative Circular Validity Dispute
92-12446
Reimbursement for Biological Analyses and Jurisdictional Issues
93-10751
Health Insurance Reimbursement for Protein Analysis Tests
90-15791
Insured Reimbursement for Biological Analyses vs. Ministerial Instruction and Jurisdictional Referral

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

The argument raised by the appellant concerning the violation of this article was rejected by the court when upholding the decision for reimbursement.

REJETTE le pourvoi

This is the main dispositive order rejecting the appeal.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté, ..., en cassation d'un jugement rendu le 26 septembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon, dans l'affaire opposant :

- M. Jean Y..., demeurant ... (Doubs), défendeur à la cassation, à la Caisse primaire d'assurance maladie, ... ;

LA COUR, en l'audience publique du 26 mai 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de M. Y..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Besançon, 26 septembre 1991), que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à M. Y... la prise en charge de frais d'analyses médicales prescrites par son médecin traitant, le 4 septembre 1990, et réalisés, le 6 septembre 1990, par le laboratoire Burckel ;

Attendu que la Caisse fait grief au jugement d'avoir ordonné cette prise en charge, alors, selon le moyen, que les analyses effectuées constituent des profils protéiques, lesquels ne présentent aucun intérêt thérapeutique et n'entrent donc pas dans le champ d'application de l'assurance maladie et qu'en ordonnant le remboursement de tels examens, le Tribunal a violé l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

Mais attendu qu'ayant relevé que les examens litigieux avaient été prescrits par un praticien, réalisés par un laboratoire agréé et étaient inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, le Tribunal a exactement décidé qu'ils devaient être remboursés à l'assuré suivant la cotation déterminée par cette nomenclature ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Franche-Comté, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du sept juillet mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.