Insured Party Reimbursement for Biologic Analyses Denied Based on Unverified Scientific Basis
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual sought reimbursement from the primary health insurance fund for prescribed biological analyses, which the fund refused based on an instruction deeming the procedures scientifically questionable, a decision upheld by the lower social security tribunal. The Court of Cassation quashed the tribunal's judgment, reasoning that the insured party is entitled to reimbursement for expenses incurred under regular prescription by their treating physician, who alone is qualified to determine medical necessity, and that the tribunal erred by failing to verify if the analyses were listed in the medical biology nomenclature or subject to prior agreement by the insurance fund, instead improperly relying on external medical opinion to deny coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, article 700 du nouveau Code de procédure civile; Insured Party Reimbursement for Biologic Analyses Denied Based on Unverified Scientific Basis: The Court of Cassation quashed the tribunal's judgment, reasoning that the insured party is entitled to reimbursement for expenses incurred under regular prescription by their treating physician, who alone is qualified to determine medical necessity, and that the tribunal erred by failing to verify if the analyses were listed in the medical biology nomenclature or subject to prior agreement by the insurance fund, instead improperly relying on external medical opinion to deny coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article (along with others) was cited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment, suggesting its relevance to the substantive issue, although the dispositive focuses on the procedural annulment and referral.
This article was cited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment, suggesting its relevance to the substantive issue, although the dispositive focuses on the procedural annulment and referral.
This nomenclature was cited in the reasoning leading to the decision to quash the judgment, suggesting its relevance to the substantive issue, although the dispositive focuses on the procedural annulment and referral.
This article was cited in the dispositive when the Court rejected the request made by the CPAM du Morbihan for an award of costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Mme Marie-Agnès Y..., demeurant à Kerrain, Plumergat (Morbihan), en cassation d'un jugement rendu le 2 décembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, dont le siège est ... (Morbihan), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 26 mai 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de Mme Y..., de Me de Nervo, avocat de la CPAM du Morbihan, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :
Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 ;
Attendu que Mme Y... a demandé le remboursement d'analyses biologiques prescrites par son médecin traitant et réalisées par le laboratoire Burckel ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'intéressée, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ;
Attendu que, pour rejeter le recours de l'intéressée, le jugement attaqué énonce que l'acte prescrit, pour être couvert au titre de l'assurance maladie, doit être conforme aux données actuelles et connaissances admises en la matière dans le cadre de la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et que, selon un rapport de l'Académie de médecine, les analyses litigieuses ont un caractère peu scientifique, en sorte que l'ampleur des investigations effectuées n'a pas de commune mesure avec le résultat que l'on peut en attendre ;
Attendu, cependant, que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé des patients, la Caisse disposant, par ailleurs, d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal, qui n'a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l'entente préalable de la Caisse, n'a pas donné de base légale à sa décision ;
Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que la CPAM du Morbihan sollicite, sur le fondement de ce texte, l'allocation d'une somme de 7 000 francs ;
Mais attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 2 décembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;
Rejette la demande présentée par la CPAM du Morbihan au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne la CPAM du Morbihan, envers Mme Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du sept juillet mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.