Health Insurance Fund Reimbursement Dispute for Dependent Care Expenses
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation quashed a judgment from a social security tribunal that ordered a health insurance fund to reimburse specific dental, gynecological, and electro-radiology care expenses for a dependent disabled individual placed in a foundation, where a convention stipulated that the daily flat rate covered all necessary permanent care, excluding only occasional and exceptional interventions not related to the person's condition. The court reasoned that the tribunal erred by failing to determine if the disputed treatments were exceptional and occasional, and by not specifying how those particular treatments were unrelated to the underlying pathology that justified the individual's placement in the establishment, thereby failing to provide a legal basis for its decision regarding the scope of the "all-inclusive" daily forfait.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1134 du Code civil; Health Insurance Fund Reimbursement Dispute for Dependent Care Expenses: The court reasoned that the tribunal erred by failing to determine if the disputed treatments were exceptional and occasional, and by not specifying how those particular treatments were unrelated to the underlying pathology that justified the individual's placement in the establishment, thereby failing to provide a legal basis for its decision regarding the scope of the "all-inclusive" daily forfait.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court nullified the decision for failing to properly apply the terms of this specific article concerning the scope of the daily flat rate.
Cited alongside the convention article in relation to the interpretation and application of contractual terms, which was central to the error leading to the cassation.
This provision imposes the costs of the cassation proceedings on the defendant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Boulogne-sur-Mer, dont le siège est ... à Boulogne-sur-Mer (Pas-de-Calais), en cassation d'un jugement rendu le 15 octobre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer, au profit de la Fondation franco-américaine de Berck, ... (Pas-de-Calais), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 9 juin 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Boulogne-sur-Mer, de Me Hennuyer, avocat de la Fondation franco-américaine de Berck, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa quatrième branche :
Vu l'article 4 de la convention conclue entre la CRAM de Nord-Picardie et la Fondation franco-américaine de Berck, ensemble l'article 1134 du Code civil ;
Attendu, selon le jugement attaqué, qu'une convention a été conclue, le 4 octobre 1989, entre la caisse régionale d'assurance maladie de Nord-Picardie et la Fondation franco-américaine de Berck ; qu'aux termes de l'article 4 de cette convention, le forfait journalier couvre les soins permanents que requièrent les personnes dépendantes et est conçu comme un "tout compris" exclusif de tout autre remboursement, sauf intervention occasionnelle et exceptionnelle non liée à l'état de la personne hébergée ;
Attendu que, pour mettre à la charge de la Caisse le remboursement de soins dentaires, d'un acte coté K 20 en gynécologie et d'un acte coté K 30 en électroradiologie dispensés à Mlle Maryse X..., handicapée mentale placée à la Fondation franco-américaine de Berck, le jugement attaqué se borne à énoncer que ces soins ne sont pas liés au handicap présenté par l'intéressée et ne sont donc pas inclus dans ce forfait pour maladie ;
Qu'en statuant ainsi, sans rechercher si ces soins présentaient un caractère exceptionnel et occasionnel, et sans préciser en quoi les soins litigieux n'étaient pas liés à la pathologie ayant motivé l'admission de l'intéressée dans l'établissement, le Tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ;
Condamne la Fondation franco-américaine de Berck, envers la CPAM de Boulogne-sur-Mer, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Boulogne-sur-Mer, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt et un juillet mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.