Social Security Fund Reimbursement for Dental Re-implantation Surgery
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn appeal was brought regarding a social security dispute where a primary health insurance fund refused full coverage for dental surgery involving the extraction of one tooth and the re-implantation of another tooth into the original tooth's socket, limiting reimbursement for the latter act to a lower code. The appellant argued that the professional nomenclature for a "surgical extraction of an impacted permanent tooth, root treatment, re-implantation, fixation" only covered the re-implantation of a tooth back into its original site, not a transfer. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the lower court reasonably determined that the procedure performed—which involved the extraction of one tooth followed by the re-implantation of another—fell under the scope of the higher reimbursement code (KC 100) because the nomenclature, by not explicitly limiting re-implantation to the physiological site, allowed for the inclusion of procedures where an organ is placed in a different location.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Social Security Fund Reimbursement for Dental Re-implantation Surgery: The appellant argued that the professional nomenclature for a "surgical extraction of an impacted permanent tooth, root treatment, re-implantation, fixation" only covered the re-implantation of a tooth back into its original site, not a transfer. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the lower court reasonably determined that the procedure performed—which involved the extraction of one tooth followed by the re-implantation of another—fell under the scope of the higher reimbursement code (KC 100) because the nomenclature, by not explicitly limiting re-implantation to the physiological site, allowed for the inclusion of procedures where an organ is placed in a different location.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the primary order resolving the appeal (the verdict).
This provision orders the appellant to pay the costs and expenses of the proceedings.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié ... (3e) (Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 9 septembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne, dans l'affaire opposant :
M. Hocine X..., demeurant 23, lotissement La Maraîchère à Saint-Just-Saint-Rambert (Loire), défendeur à la cassation ;
à
La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saint-Etienne, dont le siège est ...,
LA COUR, en l'audience publique du 7 avril 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon les énonciations des juges du fond, que M. X... a sollicité l'accord préalable de la caisse primaire d'assurance maladie pour la prise en charge de soins de chirurgie dentaire concernant sa fille, consistant en une extraction de la dent n° 36, cotée KC 8, et en une extraction de la dent n° 38, suivie de sa réimplantation à la place de la première, cotée KC 100 ; que la caisse a refusé la prise en charge de l'acte coté KC 100 en limitant sa participation pour cet acte à la cotation KC 40 ;
Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Etienne, 9 septembre 1991) d'avoir accueilli le recours de M. X..., alors que, selon le moyen, la nomenclature générale des actes professionnels, en prévoyant l'opération ainsi décrite : "Extraction chirurgicale d'une dent permanente incluse, traitement radiculaire, réimplantation, contention", ne vise pas, à l'évidence, l'opération tendant à transférer une dent hors de son site physiologique, mais bien, comme le suggère sans ambiguïté le texte, qui énumère (comme autant de soins continus dans le temps comme dans l'espace) l'"extraction", le "traitement radiculaire", la "réimplantation" et la "contention", l'acte consistant à extraire puis à réimplanter une dent dans son site physiologique propre ; qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les articles L.321-1 et R.162-52 du Code de la sécurité sociale, ainsi que l'article 1er, section II, chapitre VII du titre III, deuxième partie, de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Mais attendu qu'ayant relevé qu'une réimplantation tend à remettre un organe à sa place ou à une place différente, le Tribunal, qui a constaté que la cotation litigieuse se borne à viser "l'extraction chirurgicale d'une dent permanente incluse, traitement radiculaire, réimplantation, contention", a pu en déduire que les soins pratiqués sur la fille de M. X..., consistant en une réimplantation de la dent n° 38 après extraction, devaient être cotés KC 100 ; que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux juin mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.