Social Security Reimbursement Limits vs. Patient Choice of Further Hospital
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court reviewed a case where a social security fund limited an insured person's reimbursement for regional hospital expenses to the cost associated with the geographically closest university hospital, despite the insured receiving treatment at a further hospital based on prior successful treatment there. The Court overturned the lower tribunal's decision, finding that the tribunal improperly substituted its own judgment for the medical advisor's opinion by failing to order a technical expertise, especially since the insured failed to allege that the necessary care was unavailable at the closer facility, meaning the choice of the distant hospital likely constituted personal preference not legally justifying the increased cost under the applicable social security articles.
Regeste Legislator
Généré par l'IASocial Security Reimbursement Limits vs. Patient Choice of Further Hospital: The Court overturned the lower tribunal's decision, finding that the tribunal improperly substituted its own judgment for the medical advisor's opinion by failing to order a technical expertise, especially since the insured failed to allege that the necessary care was unavailable at the closer facility, meaning the choice of the distant hospital likely constituted personal preference not legally justifying the increased cost under the applicable social security articles.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited in the reasoning leading to the finding that the lower court violated the law in its decision.
This is the primary operative order of the court decision (cassation).
This provision concerns the imposition of costs following the cassation.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Mulhouse, dont le siège est au ... (Haut-Rhin), en cassation d'un jugement rendu le 27 février 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse, au profit de M. Albert X..., demeurant ... (Haut-Rhin), défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les trois moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 5 mai 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Martin, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Roger, avocat de la CPAM de Mulhouse, les conclusions de M. Martin, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur les trois moyens réunis :
Vu les articles L. 141-2, R. 142-24 et R. 162-21 du code de la sécurité sociale ;
Attendu que M. X..., demeurant à Mulhouse, a séjourné, du 20 février au 2 mars 1991, au Centre hospitalier régional de Lyon, pour y subir une intervention ; que la caisse primaire d'assurance maladie, suivant l'avis de son médecin-conseil, a limité sa participation aux frais d'hospitalisation et de transport au tarif applicable au Centre hospitalier universitaire de Strasbourg et à la distance séparant Mulhouse de Strasbourg ;
Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce essentiellement que la caisse ne contestant pas la réalité du motif médical invoqué par M. X..., pris de la réussite d'une première intervention pratiquée en 1989 à l'hôpital de Lyon, il n'est pas établi que l'assuré ait agi par convenances personnelles, et que la Caisse ne conteste pas non plus avoir remboursé sans limitation les frais d'hospitalisation relatifs à la première intervention ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il n'était pas allégué par l'assuré que les soins appropriés à son état ne pouvaient pas lui être dispensés à l'hôpital de Strasbourg, établissement le plus proche de son domicile, en sorte que le choix par M. X... de l'hôpital de Lyon relevait de convenances personnelles, et alors que les prises en charge, susceptibles d'avoir été antérieurement accordées par la Caisse, ne conféraient à l'assuré aucun droit à en obtenir le renouvellement en dehors des conditions légales, le Tribunal, qui ne pouvait trancher lui-même une difficulté d'ordre médical contrairement à l'avis du médecin-conseil de la Caisse sans mettre en oeuvre préalablement une expertise technique, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 27 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg ;
Condamne M. X..., envers la CPAM de Mulhouse, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Mulhouse, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize juin mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.