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91-21755 Généré par l'IA

Social Security Reimbursement for Speech Therapy Under Presumed Approval

Numéro de cause 91-21755
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The Social Chamber of the Court of Cassation reviewed a decision where a social security court ordered reimbursement for prescribed speech therapy sessions because the health insurance fund failed to respond to the prior authorization request within the ten-day statutory period, leading to presumed approval. The appellate court overturned this ruling, reasoning that although the silence implied assent for the already performed acts, the medical control department could still issue an opinion on the continuation of treatment, meaning the refusal issued based on the medical advisor's opinion was valid for the acts not yet performed as of the date the refusal was notified, thereby limiting reimbursement to the treatment completed before that date.

Regeste Legislator

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Social Security Reimbursement for Speech Therapy Under Presumed Approval: The appellate court overturned this ruling, reasoning that although the silence implied assent for the already performed acts, the medical control department could still issue an opinion on the continuation of treatment, meaning the refusal issued based on the medical advisor's opinion was valid for the acts not yet performed as of the date the refusal was notified, thereby limiting reimbursement to the treatment completed before that date.

Mots-clés

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caisse de compensation assurance maladie remboursement de prestations d'assurance traitement médical projet de décision en assurance sociale délai de contrôle
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93-14024
Social Security Tribunal Tacit Approval of Speech Therapy Sessions
07-11202
Social Security Fund Reimbursement for Private Speech Therapy vs. Center's Fixed-Rate Payment
JURITEXT000006971785
Social Security Fund Reimbursement for Unapproved Hearing Aid
95-11336
Social Security Fund Reimbursement Denial Based on Prior Authorization Silence
95-15437
Social Security Reimbursement Based on Original Treatment Forms

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 , du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié

These articles were violated by the lower court's decision concerning the reimbursement of treatment acts.

REJETTE la demande présentée par Mme X... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile

The court explicitly rejected the claim for costs based on this article in its final orders.

Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision governs the allocation of legal costs in the final judgment.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié ... (3e) (Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant :

Mme Colette X..., demeurant chemin du Louvaroux à Haute-Jarrie (Isère), défenderesse à la cassation ;

à

La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, dont le siège est ...,

LA COUR, en l'audience publique du 17 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de Mme X..., de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 , du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu, selon les juges du fond, que Mme X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant trente séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10, a, le 19 mars 1991, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 2 avril 1991 ; que, pour faire droit au recours de l'assurée et dire que la caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du dizième jour, son accord devait être considéré comme acquis ;

Attendu cependant que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse du 2 avril 1991 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

Et sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que Mme X... sollicite, sur le fondement de ce texte, le versement d'une somme de 5 000 francs ;

Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à la prise en charge des actes non encore exécutés à la date de notification de la décision du 2 avril 1991, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;

remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;

REJETTE la demande présentée par Mme X... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente-et-un mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.