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91-21754 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Implicit Approval vs. Medical Control Authority Opinion in Late Decision Case

Numéro de cause 91-21754
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Partiellement admis (Partially Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

The case concerns an insured person whose request for prior agreement for 30 speech therapy sessions was rejected by the health insurance fund, despite the fund responding after the ten-day statutory period, which normally implies approval for future treatment. The lower court ruled that the insurance fund had implicitly agreed to reimburse all prescribed sessions because its rejection arrived late. The High Court quashed this decision, reasoning that even if the fund's agreement is presumed for the lack of a timely response, the medical control authority can still issue an opinion regarding the continuation of treatment, and the fund's decision, based on its medical advisor's opinion dated December 18, 1990, was binding for acts not yet performed at the time the refusal was notified, thereby limiting reimbursement to treatment completed prior to that date.

Regeste Legislator

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article 700 du nouveau Code de procédure civile; Health Insurance Fund Implicit Approval vs. Medical Control Authority Opinion in Late Decision Case: The lower court ruled that the insurance fund had implicitly agreed to reimburse all prescribed sessions because its rejection arrived late. The High Court quashed this decision, reasoning that even if the fund's agreement is presumed for the lack of a timely response, the medical control authority can still issue an opinion regarding the continuation of treatment, and the fund's decision, based on its medical advisor's opinion dated December 18, 1990, was binding for acts not yet performed at the time the refusal was notified, thereby limiting reimbursement to treatment completed prior to that date.

Mots-clés

Généré par l'IA
caisses d'assurance-maladie remboursement à l'assuré assurance maladie traitement médical décision motivée divergences d'opinions médicales

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article 700 du nouveau Code de procédure civile
The Court rejected the request made by M. Y... based on this article.
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93-14030
Insured vs. Assurance Fund on Tacit Approval for Speech Therapy
11-21299
Health Insurance Fund Refusal of Treatment Continuation Overturns Tacit Approval
78-15036
Insurer v. Insured Regarding Binding Nature of Expert Medical Opinion
96-15604
Physical Therapist v. Health Insurance Fund (Tacit Approval and Medical Control)
19-17073
Health Insurance Fund v. Employer (Late Accident Declaration Sanction)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Vu les articles 7 de la première partie 2-2 et du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié

These articles were violated by the lower court, leading to the partial cassation of the judgment.

article 700 du nouveau Code de procédure civile

The Court rejected the request made by M. Y... based on this article.

Condamne M. X..., envers la DRASS Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

The final order imposes costs on M. X...

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié ... (3ème), en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant :

- M. Paul X..., demeurant 1044 Lakeside Court, Grand Junction, 81506, Colorado (USA), défendeur à la cassation, à :

- la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère, dont le siège est ...,

LA COUR, en l'audience publique du 17 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de M. X..., de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de l'Isère, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles 7 de la première partie 2-2 et du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu, selon les juges du fond, que M. X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant 30 séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10 a, le 6 novembre 1990, déposé une demande d'entente préalable auprès de la Caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 18 décembre 1990 ; que, pour accueillir le recours de l'assuré et dire que la caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du dixième jour, son accord devait être considéré comme acquis ;

Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse du 18 décembre 1990 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

Et sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que M. Y... sollicite, sur le fondement de ce texte, le versement d'une somme de 5 000 francs ;

Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la Caisse primaire d'assurance maladie à la prise en charge par la caisse des actes non encore exécutés à la date de modification de la décision du 18 décembre 1990, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;

REJETTE la demande présentée par M. Z... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne M. X..., envers la DRASS Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente-et-un mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.